[減肥] 反彈 才是大多數減肥故事最終歸宿
圖源：電影《熱辣滾燙》
撰文丨周葉斌
隨著電影《熱辣滾燙》的熱映，賈玲在壹年多時間裡減重100斤的事跡也被廣為贊歎。在問完怎麼減肥最快最有效之外，公眾最為關注的應該就是減肥是否可持續，或者說，減肥的最終效果，是可維持的，還是會重回“巔峰”？
可能要讓大多數人遺憾，從大量的研究來看，絕大多數減肥人士的最終歸宿是反彈。不過，也有壹些研究為如何促成可維持的體重控制提供了啟發，或許在未來，我們也能為有控制體重需求的人，提供更有效、長久的減肥方案。
（壹）肥胖是什麼和什麼是減肥？
討論減肥的可持續性前，我們有必要先明確到底什麼是肥胖，以及什麼樣的減肥具有健康意義。
我們考慮自己是否需要減肥時往往有很多主觀因素，例如對體型外表不滿意，或是發現最近體重有上升趨勢等等，都會促使很多人開始尋找減肥方案。可是從真正的醫學健康角度，減肥應該是針對肥胖症。
肥胖症有明確的醫學定義，指人體內脂肪積累到了對健康有負面影響的程度。壹般來說體脂比例男性超過25%，女性超過32%就屬於是肥胖。這種脂肪的過度積累與很多健康風險有關，如更高的心血管疾病、糖尿病乃至多種癌症風險。
需要注意的是，肥胖症不是簡單的體重偏高，而是脂肪積累。日常劃分肥胖、超重的工具BMI，只是與體脂比例有壹定相關性，並非是體脂比例的檢測。
而以BMI劃分肥胖時，歐美的標准是30，中國標准是28以上屬於肥胖症，這壹標准差別源於東亞人群在BMI相對其它族群低壹些時也會出現健康問題風險上升。不到肥胖症標准，但BMI超過25屬於超重，肥胖症的健康威脅較為明確，超重則證據矛盾較多。例如，美國疾控中心的研究人員分析美國死亡數據發現體重偏輕與肥胖均和更高的死亡風險相關，但超重卻沒有[1]。
需要對體重做幹預時也存在具備臨床意義的減重這壹概念。盡管壹些研究顯示2-5%的減重對肥胖症患者來說也能帶來降低心血管疾病風險的收益，可是對於絕大部分與肥胖相關的疾病，只有減重超過5%才能帶來有實質意義的改善，這也促使包括FDA審核減肥藥物標准在內，醫學界普遍將5%作為體重幹預的指標[2]。
因此，當我們對體重不滿意，覺得需要減肥時，需要考慮自己是否真的肥胖，以及體重是否真的對自己的健康造成影響。盡管肥胖症日益成為嚴重的社會健康威脅，但具體到個人，很多人很可能並不需要對體重做幹預。
（贰）減肥難，保存“戰果”更難
產生肥胖的基本原理很簡單：人體攝入的能量大於支出，導致脂肪這壹儲能分子的過度積累。可是具體到某個個體的肥胖症，背後有著復雜的遺傳、環境等多種因素相互作用。不過，多個國家的肥胖比例飛速上升，可以說從壹個側面證明了社會環境因素是當下肥胖症高啟的主要原因。像美國從1999-2018年，20年間成年人肥胖比例從30.5%增加到42.4%[3]，人群的遺傳背景（基因組）顯然不可能在20年內發生劇變。
附圖1. 美國1999-2018年成人肥胖與嚴重肥胖比例變化（來自引文3）
肥胖背後復雜的成因，尤其是個人很難改變的社會環境因素，使得減肥困難重重。類似賈玲減重100斤這類明星大幅減肥的新聞常會引起廣泛熱議，給人壹種大幅度減肥很容易實現的錯覺。可真實情況是能減少5%體重這個具有臨床意義的標准並不簡單。
減肥的手段大致可以分類叁類，壹類是生活方式改變，包括飲食控制、運動等，第贰類是藥物介入，如當下大熱的減肥針司美格魯肽等GLP-1藥物，第叁類則是以胃旁路手術為代表的減肥手術。當然，實踐中常有不同手段的結合。
在GLP-1類藥物出現前，幾乎沒有藥物介入可以安全達到5%的FDA減肥藥合格線，而生活方式改變，包括健身鍛煉壹般只能帶來3-5%的減重效果[4]。減肥手術則適用人群較小。
因此，對於絕大多數人來說，減肥只會是較為有限的體重改善。而且可能讓很多人泄氣：即便是有限的減肥成果，也很難維持。
說到體重反彈，壹個被廣泛引用的例子是美國減肥真人秀節目the biggest loser的長期跟蹤。2016年發表的壹篇論文裡，研究人員跟蹤了14位參與上述減肥真人秀節目的選手6年，這些人參與真人秀節目時都屬於BMI超過40的叁級嚴重肥胖（平均為49.5），平均體脂比49.3%。30周的真人秀節目結束時，14人平均減重58.3千克，平均BMI為30.2，平均體脂比28.1%。可在6年後，平均體重反彈了41千克，平均BMI回到43.8，平均體脂比44.7%[5]。
也就是說，這些曾經做到極少數才能做到的大幅減肥的人，好不容易減掉的體重大部分都反彈回去了。
需要注意的是，不僅僅是這些大幅減重的極少數人會體重反彈，絕大多數減肥成功的人都會體重反彈。根據大量長期的減肥研究跟蹤，生活方式介入的減肥，兩年內平均體重反彈超過50%，5年反彈體重超過80%[6]。
附圖2. 鍛煉在內的各種減肥方式都面臨極為普遍的反彈（引文6）
實際上，無論是生活方式幹預，藥物還是手術，壹般都會出現6-9個月的體重降低階段，接下來進入平台期，然後反彈；若是僅憑生活方式幹預，大約只有15%的人能維持10%以上的減重效果[6]。
因此，體重反彈才是普遍現象，維持減肥勝利果實的是少數。如今的醫學共識也是通過嚴格的幹預手段，短期內獲得減肥效果是可以普遍完成，但要長期維持極為困難。
（叁）減肥神藥：停藥就反彈
如今談到減肥幾乎無法避開司美格魯肽等GLP-1類藥物。畢竟，被FDA批准用於肥胖症治療的司美格魯肽2.4mg版，在臨床試驗中取得了減重14.9%的驚人效果。理論上司美格魯肽也可以做到持久的減重效果，例如2022年發表的壹項臨床試驗顯示使用該藥的肥胖症患者在兩年時間裡都維持了15%左右的減重效果[8]。
附圖3. 司美格魯肽減肥效果可以長時間維持（引文8）
不過這種持久的減肥效果有壹個大前提：持續用藥。只要停藥，體重反彈就會到來——這也已通過嚴格的叁期臨床試驗證實。在壹項臨床試驗中，肥胖症患者在使用司美格魯肽20周後，壹半繼續用藥，另壹半停藥，壹年後，停藥組平均體重反彈達叁分之贰[9]。
附圖4. GLP-1類藥物停藥後就會發生反彈（引文9）
目前的叁大減肥手段中，只有減肥手術可以普遍維持減肥效果。包括胃繞道手術、胃袖狀切除術等在內的減肥手術，手術後大部分人可以長期保持15-30%的減肥效果[2]。例如壹項跟蹤總人數超過10萬的研究顯示，接受胃繞道手術的患者5年後平均減重22%，胃袖狀切除術5年後平均減重16%，兩類手術分別只有約4%和10%的人體重反彈到了手術前體重的5%以內[10]。其中胃繞道手術歷史更久，有10年跟蹤數據，平均減重20.2%。可減肥手術存在多種潛在副作用、並發症風險，只適用於小部分嚴重肥胖的人群。
（肆）什麼讓反彈如此普遍？
是什麼導致除了減肥手術外，兩種主流減肥方法的反彈如此普遍？
司美格魯肽等減肥藥物的停藥反彈原理清晰明了。GLP-1類藥物通過降低人體的能量攝入達到減肥效果：司美格魯肽模擬人體內天然存在的激素GLP-1，後者既可以作用於中樞神經系統抑制食欲，又可以延緩消化道排空，維持飽腹感。天然的GLP-1在攝食後由腸道細胞分泌，可以說是生物體對食物攝入的負反饋機制。可是GLP-1降解後，食欲抑制會自然解除。而司美格魯肽停藥後也會有同樣的效果：用藥者的食欲會恢復常態，能量攝入也會回歸用藥前的水平，因為能量攝入降低獲得的減重效果當然會被“吃回來”。
但為什麼基於生活方式幹預，如控制飲食、運動，這些在很多人眼裡更健康也更正統的減肥方法，也會遇到普遍反彈呢？
拋開導致肥胖的社會環境因素不會因個體曾經的減肥努力而消失外，生理機制上也有有多個原因讓我們的身體更適合“長”回來[11]。
首先，導致肥胖的根本原理是人體攝入的能量高於支出，而從能量代謝角度看，減肥會導致人體的基礎代謝率降低。壹般來說體重更重的個體，基礎代謝率會更高，但在減肥後，基礎代謝率會顯著下降，出現“代謝適應”的現象（metabolic adaptation），這也是減肥會出現平台期，不可能壹直不斷減的重要原因之壹。不過減肥導致的代謝適應還有壹個顯著特征，那就是讓減肥後的基礎代謝率低於常人。例如兩個BMI都是25的人，壹個是壹直如此，而另壹個是從30減肥減下來的，後者的基礎代謝率會低於前者。這意味著攝入同樣的能量，後者會有更多能量富余，引發體重反彈。
在壹些減肥研究中發現隨著體重反彈，基礎代謝率也會反彈，壹般在兩年左右恢復到基線水准[11]。但在前述the biggest loser跟蹤研究裡，即便是6年後，大部分受試者體重已經反彈到離基線差不多，他們的基礎代謝率仍然顯著低於減肥前，甚至低於真人秀剛結束，體重降低最多的時候[5]。這可能意味著短時間大幅度減重可能對代謝有更長期也更嚴重的負面影響。
其次，減肥後人體的壹些激素變化更適合恢復體重。壹些減肥的跟蹤研究顯示，肥胖症患者顯著減重（超過5%）後，包括瘦素、GLP-1在內的諸多與食欲、代謝調節相關的激素都會出現長期下降[11]。而這些激素變化的總體效果是讓人體更傾向於攝入、存儲更多能量。
再者，壹些研究顯示減肥後，食物與中樞神經系統的獎勵機制聯系變得更緊密，也就是讓人有更強的食欲[12]。而且相比那些天生的瘦子，原先的胖子在減肥後會更喜歡高糖高脂，能量密度更大的食物。
綜合這些，再加上減肥也減不掉的社會環境因素，壹切都讓減肥後的反彈變得水到渠成。
（伍）在反彈中尋找解藥
看到這些普遍反彈的數據、人體機理，或許很多人會感到灰心：減肥難道真是西西弗斯的大石，用盡力氣推動，也只會回歸原點嗎？倒也不必如此悲觀。我們或許恰恰要在普遍的反彈中，才能找尋到維持健康體重的解藥。
盡管減肥後體重反彈極為普遍，可另壹方面，仍有差不多15%的人在生活方式介入後長期維持了10%以上的減重水平。不少研究人員都在通過比較這些少數的減肥“常勝將軍”，尋找攻克肥胖症的答案。
像研究顯示，長期自我檢測體重與飲食、更多的體育鍛煉，以及能自覺完成飲食控制與鍛煉等因素，都與維持減肥效果有高度的正相關[13]。
隨著司美格魯肽的大紅大紫，減肥領域包括藥物在內的應用性研究也是顯著升溫。當下GLP-1減脂肪也減肌肉的弱點正是很多藥物研發想要解決的問題。而減肥手術反彈較少背後的壹些特點，如很少發生基礎代謝率下降等，也為未來的減肥幹預方案提供了重要啟發。
不過已經非常明確的壹點是：減肥應該是壹個長期的過程。對絕大多數人而言，這不是為了拍壹部電影的沖刺跑，而應該是漫長人生路上的健康選擇。
更持久的減肥幹預，帶來的減重效果更顯著，就算幹預結束，效果維持也更久。比如英國壹項基於商業減肥的研究比較短暫幹預、12周減肥項目與52周減肥項目，受試者在項目結束後都遇到反彈，可是即便在5年後，52周項目仍然剩余有更多的減重效果[14]。
附圖5. 更長期的幹預，帶來更大的減重幅度以及更長的維持時間（引文14）
其它研究也顯示經常性的“隨訪”能維持減肥效果，減少甚至阻止反彈[6]。
當減肥100斤的標題充斥傳媒時，或許恰恰在塑造比反彈更大的減肥障礙：不切實際的預期。美國的壹些調查顯示絕大多數參與減肥的人，預期的減肥幅度高達20-40%，甚至連家庭醫生也有類似的預期[6]。
從群體水平看，飲食控制與運動，在最好的情況下，平均減重也只有5-10%。上述預期減肥手術尚有希望（仍會有壹些人達不到如此好的效果），司美格魯肽等神藥都只能是壹部分甚至是壹小部分人“達標”。心比天高的結果是只有鳳毛麟角的人會對減肥滿意，反而打擊長期堅持的積極性，導致更普遍的減肥失敗或反彈。
其實過往臨床試驗反復證明，即便只是生活方式幹預帶來的小幅體重改善，也能有極為顯著的健康收益。壹項預防糖尿病的試驗裡，6個月減重7%後，盡管3年內受試者體重反彈50%，糖尿病風險仍然下降了58%[15]，另壹項試驗顯示8年間減重6%，也能改善血糖血脂控制，減少藥物使用，降低住院風險與醫療支出[16]。
保持合理的預期，願意接受小幅改善，即使進步微弱，仍然堅持不懈，這才是不怕反彈的減肥方案吧。
參考文獻：
[1]https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/200731
[2]https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00325481.2022.2051366
[3]https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/overweight-obesity#trends
[4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7828878/
[5]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4989512/
[6]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5764193/
[7]https://www.nature.com/articles/s42255-023-00864-1
[8]https://www.nature.com/articles/s41591-022-02026-4
[9]https://www.novomedlink.com/obesity/products/treatments/wegovy/efficacy-safety/clinical-trial-4-results.html
[10]https://journals.lww.com/annalsofsurgery/abstract/2021/12000/weight_outcomes_of_sleeve_gastrectomy_and_gastric.430.aspx
[11]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3901982/
[12]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031938408000723?via%3Dihub
[13]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7416131/
[14]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2468266722002262
[15]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1370926/
[16]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4140155/
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