加國藥房配錯藥 女子幾個月後急診
加西網編譯報道：加拿大每年開出的處方超過8 億張，藥房如果配錯藥的後果可能影響深遠。
雖然許多省份要求藥房和醫院報告用藥錯誤，但目前只有六個省份向國家跟蹤系統——社區藥房國家事件數據存儲庫數據庫——提交數據。
據該系統，2024 年報告了超過 26,000 起藥物事故。
但這些數字背後被涵蓋的藥房僅占據當年 加拿大約 12,000 家持牌藥房中的 1,700 家。
CBC報道了壹起配藥錯誤事件，35歲的蒙克頓（新不倫瑞克省）居民瑪麗莎·道森（Marissa Dawson）有過敏症狀。
2024 年 10 月，醫生給她開了新的抗過敏藥，以緩解慢性濕疹引起的瘙癢。她原本應該服用羥嗪，壹種抗組胺藥。但她在 Shoppers Drug Mart 藥房拿到的卻是肼屈嗪，壹種用於降低血壓的藥物。
她的過敏症狀不但沒有好轉，反而經常臉紅、頭暈、呼吸困難。
她說：“我感到渾身乏力，而且非常虛弱”。
她說，到了肆月份，她的症狀持續惡化，直到她母親不得不開車送她去急診室。
就在這時，壹位急診護士檢查了她的用藥情況，壹切都真相大白了：幾個月來，她壹直不知不覺地服用著錯誤的藥物。
“我當時有點懵”，她說，“然後我就想，‘如果這種事發生在我孩子身上，或者任何孩子身上怎麼辦？’我感到害怕”。
·道森在 2025 年 5 月向新不倫瑞克藥劑師協會提出了投訴，該協會發現這壹錯誤主要是由於藥品名稱混淆和工作人員疲勞造成的。
道森取藥時，藥劑師沒有提供任何咨詢。這本應是壹個必要的流程，如果進行了咨詢，或許就能發現這個錯誤。
該藥房承認了這壹錯誤，並采取措施防止再次發生類似情況。
藥房老板在對她向監管機構提出的投訴的書面回復中表示，他們已向員工進行了簡報，張貼了常見混淆藥品名稱的清單，並加強了取藥程序，包括進行書面咨詢。
監管機構要求藥房對處方進行為期壹年的每月審核，並對員工進行培訓，同時記錄合規情況。學院還重申，所有新處方都必須進行咨詢。
道森是成千上萬經歷過用藥錯誤事件的加拿大人之壹。多倫多大學藥學教育研究員詹妮弗·萊克（Jennifer Lake）表示，目前有多種保護措施旨在發現此類錯誤，這被稱為藥物安全“瑞士奶酪模型”。但壹旦這些措施失效，最終可能由患者承擔後果。
2016 年，CBC的Go Public報道了安省密西沙加市壹位母親的八歲兒子安德魯因用藥錯誤而死亡的故事。他本應服用安眠藥，但藥房卻用過量的肌肉松弛劑代替了安眠藥，而且劑量過高，達到了中毒的程度。
安德魯只注射了壹劑就去世了。
壹些專家認為，防止醫療差錯需要系統層面的改進，而不僅僅是要求醫護人員更加謹慎。這可能包括更清晰的藥品標簽、對名稱相似的藥品進行區分，以及改進軟件和加強跨省的患者信息共享。
建議患者在藥房領取新藥時尋求咨詢，並在離開前確認藥物名稱，同時保留壹份最新的處方清單。
道森說她的經歷改變了她對待每壹張處方的態度。
“我去取藥的時候，會仔細核對所有信息……以確保自己在這方面得到保護”。
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（藥房示意圖，與本文無關）
雖然許多省份要求藥房和醫院報告用藥錯誤，但目前只有六個省份向國家跟蹤系統——社區藥房國家事件數據存儲庫數據庫——提交數據。
據該系統，2024 年報告了超過 26,000 起藥物事故。
但這些數字背後被涵蓋的藥房僅占據當年 加拿大約 12,000 家持牌藥房中的 1,700 家。
CBC報道了壹起配藥錯誤事件，35歲的蒙克頓（新不倫瑞克省）居民瑪麗莎·道森（Marissa Dawson）有過敏症狀。
2024 年 10 月，醫生給她開了新的抗過敏藥，以緩解慢性濕疹引起的瘙癢。她原本應該服用羥嗪，壹種抗組胺藥。但她在 Shoppers Drug Mart 藥房拿到的卻是肼屈嗪，壹種用於降低血壓的藥物。
她的過敏症狀不但沒有好轉，反而經常臉紅、頭暈、呼吸困難。
她說：“我感到渾身乏力，而且非常虛弱”。
她說，到了肆月份，她的症狀持續惡化，直到她母親不得不開車送她去急診室。
就在這時，壹位急診護士檢查了她的用藥情況，壹切都真相大白了：幾個月來，她壹直不知不覺地服用著錯誤的藥物。
“我當時有點懵”，她說，“然後我就想，‘如果這種事發生在我孩子身上，或者任何孩子身上怎麼辦？’我感到害怕”。
·道森在 2025 年 5 月向新不倫瑞克藥劑師協會提出了投訴，該協會發現這壹錯誤主要是由於藥品名稱混淆和工作人員疲勞造成的。
道森取藥時，藥劑師沒有提供任何咨詢。這本應是壹個必要的流程，如果進行了咨詢，或許就能發現這個錯誤。
該藥房承認了這壹錯誤，並采取措施防止再次發生類似情況。
藥房老板在對她向監管機構提出的投訴的書面回復中表示，他們已向員工進行了簡報，張貼了常見混淆藥品名稱的清單，並加強了取藥程序，包括進行書面咨詢。
監管機構要求藥房對處方進行為期壹年的每月審核，並對員工進行培訓，同時記錄合規情況。學院還重申，所有新處方都必須進行咨詢。
道森是成千上萬經歷過用藥錯誤事件的加拿大人之壹。多倫多大學藥學教育研究員詹妮弗·萊克（Jennifer Lake）表示，目前有多種保護措施旨在發現此類錯誤，這被稱為藥物安全“瑞士奶酪模型”。但壹旦這些措施失效，最終可能由患者承擔後果。
2016 年，CBC的Go Public報道了安省密西沙加市壹位母親的八歲兒子安德魯因用藥錯誤而死亡的故事。他本應服用安眠藥，但藥房卻用過量的肌肉松弛劑代替了安眠藥，而且劑量過高，達到了中毒的程度。
安德魯只注射了壹劑就去世了。
壹些專家認為，防止醫療差錯需要系統層面的改進，而不僅僅是要求醫護人員更加謹慎。這可能包括更清晰的藥品標簽、對名稱相似的藥品進行區分，以及改進軟件和加強跨省的患者信息共享。
建議患者在藥房領取新藥時尋求咨詢，並在離開前確認藥物名稱，同時保留壹份最新的處方清單。
道森說她的經歷改變了她對待每壹張處方的態度。
“我去取藥的時候，會仔細核對所有信息……以確保自己在這方面得到保護”。
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