加国药房配错药 女子几个月后急诊
加西网编译报道：加拿大每年开出的处方超过8 亿张，药房如果配错药的后果可能影响深远。
虽然许多省份要求药房和医院报告用药错误，但目前只有六个省份向国家跟踪系统——社区药房国家事件数据存储库数据库——提交数据。
据该系统，2024 年报告了超过 26,000 起药物事故。
但这些数字背后被涵盖的药房仅占据当年 加拿大约 12,000 家持牌药房中的 1,700 家。
CBC报道了一起配药错误事件，35岁的蒙克顿（新不伦瑞克省）居民玛丽莎·道森（Marissa Dawson）有过敏症状。
2024 年 10 月，医生给她开了新的抗过敏药，以缓解慢性湿疹引起的瘙痒。她原本应该服用羟嗪，一种抗组胺药。但她在 Shoppers Drug Mart 药房拿到的却是肼屈嗪，一种用于降低血压的药物。
她的过敏症状不但没有好转，反而经常脸红、头晕、呼吸困难。
她说：“我感到浑身乏力，而且非常虚弱”。
她说，到了四月份，她的症状持续恶化，直到她母亲不得不开车送她去急诊室。
就在这时，一位急诊护士检查了她的用药情况，一切都真相大白了：几个月来，她一直不知不觉地服用着错误的药物。
“我当时有点懵”，她说，“然后我就想，‘如果这种事发生在我孩子身上，或者任何孩子身上怎么办？’我感到害怕”。
·道森在 2025 年 5 月向新不伦瑞克药剂师协会提出了投诉，该协会发现这一错误主要是由于药品名称混淆和工作人员疲劳造成的。
道森取药时，药剂师没有提供任何咨询。这本应是一个必要的流程，如果进行了咨询，或许就能发现这个错误。
该药房承认了这一错误，并采取措施防止再次发生类似情况。
药房老板在对她向监管机构提出的投诉的书面回复中表示，他们已向员工进行了简报，张贴了常见混淆药品名称的清单，并加强了取药程序，包括进行书面咨询。
监管机构要求药房对处方进行为期一年的每月审核，并对员工进行培训，同时记录合规情况。学院还重申，所有新处方都必须进行咨询。
道森是成千上万经历过用药错误事件的加拿大人之一。多伦多大学药学教育研究员詹妮弗·莱克（Jennifer Lake）表示，目前有多种保护措施旨在发现此类错误，这被称为药物安全“瑞士奶酪模型”。但一旦这些措施失效，最终可能由患者承担后果。
2016 年，CBC的Go Public报道了安省密西沙加市一位母亲的八岁儿子安德鲁因用药错误而死亡的故事。他本应服用安眠药，但药房却用过量的肌肉松弛剂代替了安眠药，而且剂量过高，达到了中毒的程度。
安德鲁只注射了一剂就去世了。
一些专家认为，防止医疗差错需要系统层面的改进，而不仅仅是要求医护人员更加谨慎。这可能包括更清晰的药品标签、对名称相似的药品进行区分，以及改进软件和加强跨省的患者信息共享。
建议患者在药房领取新药时寻求咨询，并在离开前确认药物名称，同时保留一份最新的处方清单。
道森说她的经历改变了她对待每一张处方的态度。
“我去取药的时候，会仔细核对所有信息……以确保自己在这方面得到保护”。
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（药房示意图，与本文无关）
虽然许多省份要求药房和医院报告用药错误，但目前只有六个省份向国家跟踪系统——社区药房国家事件数据存储库数据库——提交数据。
据该系统，2024 年报告了超过 26,000 起药物事故。
但这些数字背后被涵盖的药房仅占据当年 加拿大约 12,000 家持牌药房中的 1,700 家。
CBC报道了一起配药错误事件，35岁的蒙克顿（新不伦瑞克省）居民玛丽莎·道森（Marissa Dawson）有过敏症状。
2024 年 10 月，医生给她开了新的抗过敏药，以缓解慢性湿疹引起的瘙痒。她原本应该服用羟嗪，一种抗组胺药。但她在 Shoppers Drug Mart 药房拿到的却是肼屈嗪，一种用于降低血压的药物。
她的过敏症状不但没有好转，反而经常脸红、头晕、呼吸困难。
她说：“我感到浑身乏力，而且非常虚弱”。
她说，到了四月份，她的症状持续恶化，直到她母亲不得不开车送她去急诊室。
就在这时，一位急诊护士检查了她的用药情况，一切都真相大白了：几个月来，她一直不知不觉地服用着错误的药物。
“我当时有点懵”，她说，“然后我就想，‘如果这种事发生在我孩子身上，或者任何孩子身上怎么办？’我感到害怕”。
·道森在 2025 年 5 月向新不伦瑞克药剂师协会提出了投诉，该协会发现这一错误主要是由于药品名称混淆和工作人员疲劳造成的。
道森取药时，药剂师没有提供任何咨询。这本应是一个必要的流程，如果进行了咨询，或许就能发现这个错误。
该药房承认了这一错误，并采取措施防止再次发生类似情况。
药房老板在对她向监管机构提出的投诉的书面回复中表示，他们已向员工进行了简报，张贴了常见混淆药品名称的清单，并加强了取药程序，包括进行书面咨询。
监管机构要求药房对处方进行为期一年的每月审核，并对员工进行培训，同时记录合规情况。学院还重申，所有新处方都必须进行咨询。
道森是成千上万经历过用药错误事件的加拿大人之一。多伦多大学药学教育研究员詹妮弗·莱克（Jennifer Lake）表示，目前有多种保护措施旨在发现此类错误，这被称为药物安全“瑞士奶酪模型”。但一旦这些措施失效，最终可能由患者承担后果。
2016 年，CBC的Go Public报道了安省密西沙加市一位母亲的八岁儿子安德鲁因用药错误而死亡的故事。他本应服用安眠药，但药房却用过量的肌肉松弛剂代替了安眠药，而且剂量过高，达到了中毒的程度。
安德鲁只注射了一剂就去世了。
一些专家认为，防止医疗差错需要系统层面的改进，而不仅仅是要求医护人员更加谨慎。这可能包括更清晰的药品标签、对名称相似的药品进行区分，以及改进软件和加强跨省的患者信息共享。
建议患者在药房领取新药时寻求咨询，并在离开前确认药物名称，同时保留一份最新的处方清单。
道森说她的经历改变了她对待每一张处方的态度。
“我去取药的时候，会仔细核对所有信息……以确保自己在这方面得到保护”。
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