"被精神病"騙保是基本操作?更多亂象誰來管?
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明告訴《中國新聞周刊》，精神病醫院的收治環境較為封閉，導致其醫療收費和報銷管理存在灰色地帶，也為騙保提供了空間。
黃修祥表示，很多精神病院並未采用按病組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP），而是采用按床日付費。精神疾病患者往往需要較長時間、連續性的住院治療。在這種模式下，收治患者數量越多、住院時間越長，醫保可支付的費用也越高，這在壹定程度上會誘發延長住院或虛假收治等行為，成為騙保的誘因之壹。
2024年5月，湖南省醫保局公開回復第拾肆屆湖南省人大代表時披露，2023年全省精神疾病按床日付費結算人次為20.42萬，比上年增長27%，占精神疾病住院總人次的86.97%。該回復同時指出，在按床日付費結算模式下，壹方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和報銷水平不斷提高；另壹方面，在對精神專科醫療機構開展日常監管和專項檢查過程中，也發現部分機構存在虛構診療服務或實際服務不足、過度檢查、濫用理療康復項目、違規收費等問題，影響了醫保基金使用效率。
考慮到精神疾病治療強度會隨病程逐步下降，多地在按床日付費時通常以30日、60日、90日等為節點，逐步下調支付標准。徐毓才指出，按床日付費制度本身是壹種正向激勵，其核心在於為醫院提供相對合理、可預期的醫保支付方式，只要醫療機構按照規范開展治療，就能夠獲得相應費用，以減少通過騙保等違法方式牟利的動機。“不過這個支付模式仍需進壹步細化。”
該如何有效監管？
近年來，全國范圍內精神疾病患者數量呈上升趨勢，同時精神科醫療資源也在持續擴張。國家統計局數據顯示，2018年至2024年，全國精神疾病相關床位數由6.3萬張增加至7.7萬張。
多位專家指出，精神病醫院及相關治療資源在國內依然屬於稀缺資源，整體上仍是供不應求。徐毓才提到，正因為資源緊張，監管部門在實際執法中往往顧慮重重。黃修祥也表示，相關部門並非不想嚴格監管，而是面臨現實難題：壹旦對存在問題的精神病院集中查辦、取消資質，隨之而來的問題是，真正需要長期住院治療的精神病患者或將“無處可去”。
針對精神病院騙保問題，如何實現更有效的監管？黃修祥認為，可以從區域整體數據入手進行系統性排查。例如，先核查某壹地區精神病醫院在醫保報銷中的占比，如果當地醫保基金中有相當大壹部分流向精神病院，就應引起警惕。進壹步還可以分析該地區精神專科醫院或綜合醫院精神科的整體醫療費用占比，若明顯高於全國精神疾病治療費用平均水平的壹到兩倍，就有必要深入核查。此外，他建議，還可以通過分析精神類藥品和診療設備的使用情況是否合理，加強監管。
他進壹步表示，只要醫保部門的監管和預警系統足夠完善，就可以通過數據分析發現異常情況，比如在費用結構、住院時長、床位使用率等方面設定預警指標，壹旦明顯偏離常態，就自動觸發風險提示。這類工作，應當由醫保部門牽頭推進。
黃修祥表示，單靠行政監管仍然不夠，還需要引入社會監督和暢通舉報機制。如果查實存在“被精神病”的人員長期在醫院“掛床住院”，以此套取醫保資金的情況，就應依法給予足夠嚴厲、真正讓違規機構付出代價的處罰。
多名受訪專家還提到，有必要優化現行精神病患者治療的醫保支付方式。在徐毓才看來，目前精神科普遍實行的按床日付費，容易將住院時間與醫院收益直接掛鉤。如果能夠結合臨床診療規范，對不同疾病“該做什麼、不該做什麼”的邊界進壹步細化，再對明顯超出合理范圍的情況重點監管，也能更容易發現騙保行為。
多名專家同時指出，應對精神病院騙保頻發，需要聯合多部門協同監管。但在實際操作中，這種協同往往不到位。前述《中國醫療保險》的文章指出，精神專科醫療機構涉及相關行政部門較多，醫保與衛健、民政、公安各部門之間協調性差，難以有效整合，責任分工不清，導致“叁不管”現象。
黃修祥表示，壹般而言，精神病醫院的設立和准入主要由衛健部門負責，醫保基金的使用和監管由醫保部門承擔；與此同時，民政部門、社會救助和慈善機構在患者救助和保障中也發揮著重要作用，藥監部門在藥品和醫療器械使用監管上同樣不能缺位。精神病患者往往還涉及殘疾證辦理、費用減免以及社會救助等事項，更需要在制度層面明確分工、形成合力。
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好新聞沒人評論怎麼行，我來說幾句
黃修祥表示，很多精神病院並未采用按病組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP），而是采用按床日付費。精神疾病患者往往需要較長時間、連續性的住院治療。在這種模式下，收治患者數量越多、住院時間越長，醫保可支付的費用也越高，這在壹定程度上會誘發延長住院或虛假收治等行為，成為騙保的誘因之壹。
2024年5月，湖南省醫保局公開回復第拾肆屆湖南省人大代表時披露，2023年全省精神疾病按床日付費結算人次為20.42萬，比上年增長27%，占精神疾病住院總人次的86.97%。該回復同時指出，在按床日付費結算模式下，壹方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和報銷水平不斷提高；另壹方面，在對精神專科醫療機構開展日常監管和專項檢查過程中，也發現部分機構存在虛構診療服務或實際服務不足、過度檢查、濫用理療康復項目、違規收費等問題，影響了醫保基金使用效率。
考慮到精神疾病治療強度會隨病程逐步下降，多地在按床日付費時通常以30日、60日、90日等為節點，逐步下調支付標准。徐毓才指出，按床日付費制度本身是壹種正向激勵，其核心在於為醫院提供相對合理、可預期的醫保支付方式，只要醫療機構按照規范開展治療，就能夠獲得相應費用，以減少通過騙保等違法方式牟利的動機。“不過這個支付模式仍需進壹步細化。”
該如何有效監管？
近年來，全國范圍內精神疾病患者數量呈上升趨勢，同時精神科醫療資源也在持續擴張。國家統計局數據顯示，2018年至2024年，全國精神疾病相關床位數由6.3萬張增加至7.7萬張。
多位專家指出，精神病醫院及相關治療資源在國內依然屬於稀缺資源，整體上仍是供不應求。徐毓才提到，正因為資源緊張，監管部門在實際執法中往往顧慮重重。黃修祥也表示，相關部門並非不想嚴格監管，而是面臨現實難題：壹旦對存在問題的精神病院集中查辦、取消資質，隨之而來的問題是，真正需要長期住院治療的精神病患者或將“無處可去”。
針對精神病院騙保問題，如何實現更有效的監管？黃修祥認為，可以從區域整體數據入手進行系統性排查。例如，先核查某壹地區精神病醫院在醫保報銷中的占比，如果當地醫保基金中有相當大壹部分流向精神病院，就應引起警惕。進壹步還可以分析該地區精神專科醫院或綜合醫院精神科的整體醫療費用占比，若明顯高於全國精神疾病治療費用平均水平的壹到兩倍，就有必要深入核查。此外，他建議，還可以通過分析精神類藥品和診療設備的使用情況是否合理，加強監管。
他進壹步表示，只要醫保部門的監管和預警系統足夠完善，就可以通過數據分析發現異常情況，比如在費用結構、住院時長、床位使用率等方面設定預警指標，壹旦明顯偏離常態，就自動觸發風險提示。這類工作，應當由醫保部門牽頭推進。
黃修祥表示，單靠行政監管仍然不夠，還需要引入社會監督和暢通舉報機制。如果查實存在“被精神病”的人員長期在醫院“掛床住院”，以此套取醫保資金的情況，就應依法給予足夠嚴厲、真正讓違規機構付出代價的處罰。
多名受訪專家還提到，有必要優化現行精神病患者治療的醫保支付方式。在徐毓才看來，目前精神科普遍實行的按床日付費，容易將住院時間與醫院收益直接掛鉤。如果能夠結合臨床診療規范，對不同疾病“該做什麼、不該做什麼”的邊界進壹步細化，再對明顯超出合理范圍的情況重點監管，也能更容易發現騙保行為。
多名專家同時指出，應對精神病院騙保頻發，需要聯合多部門協同監管。但在實際操作中，這種協同往往不到位。前述《中國醫療保險》的文章指出，精神專科醫療機構涉及相關行政部門較多，醫保與衛健、民政、公安各部門之間協調性差，難以有效整合，責任分工不清，導致“叁不管”現象。
黃修祥表示，壹般而言，精神病醫院的設立和准入主要由衛健部門負責，醫保基金的使用和監管由醫保部門承擔；與此同時，民政部門、社會救助和慈善機構在患者救助和保障中也發揮著重要作用，藥監部門在藥品和醫療器械使用監管上同樣不能缺位。精神病患者往往還涉及殘疾證辦理、費用減免以及社會救助等事項，更需要在制度層面明確分工、形成合力。
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