[特朗普] 美國藥價為何是歐洲10倍? 川普要降藥價1500%?
美國微軟全國有線廣播電視公司(MSNBC)等多家外媒報道，美國總統特朗普(专题)近日在處方藥價格議題上再度發表“驚人”言論。當地時間7月22日，特朗普在白宮壹場活動中向其共和黨盟友吹噓，其政府將推動處方藥價格“降低1000%、600%、500%甚至1500%”。這番違背基本數學原理的表態引發爭議。
據MSNBC披露，特朗普在第壹個任期內多次討論要解決藥價高企問題，但收效甚微。就在幾個月前，他在福克斯新聞節目上稱他“壹直在研究制藥業，並已找到解決方案”，但他隨後簽署的降低藥價行政令，仍被質疑並沒有起到多大作用。
“我們要讓藥價降下來，不是30%或40%，那已經很好了，也不是50%或60%。我們要讓藥價降低1000%、600%、500%、1500%，”特朗普繼續說，“這是其他人都無法企及的事情。”他最後表示，自己打算在這件事情上實現“連想都不敢想的數字”。
MSNBC稱，特朗普此次拋出“讓藥價降低1000%”的言論，並宣稱這是他人無法做到的事情，卻未意識到該言論暴露其數學邏輯混亂。報道稱，壹款產品降價100%即意味著免費，若降價幅度達到1500%，這意味著藥品不僅免費，制藥公司還需向消費者大量倒貼費用。
美國《新共和》雜志(The New Republic)稱，美國處方藥價格比世界其他地區高出近叁倍，這是非常嚴峻的問題，但特朗普卻選擇用虛構統計數據來應對這壹情況。報道稱，特朗普喜歡“編造數字”來誇大自己的經濟政策。他之前聲稱已達成200項貿易協議，但實際上只簽署了不到10項。他還壹直聲稱全美汽油價格已經跌到2美元以下，但實際上，最低州的汽油平均價格是2.71美元，全美汽油平均價格超過3美元。
“這番言論確實令人尷尬”，MSNBC分析稱，特朗普似乎對自己的算數非常自信，以至於他只根據自己“腦海中的公式”計算國際貿易關稅的稅率，這顯然是不明智的。
美國藥價為何是歐洲的5-10倍？聊聊美國藥價之困與制藥公司崛起的秘密
同樣的藥，在美國的售價為何是歐洲的5-10倍？這也是美國民眾長期以來的質疑。今年5月12日，特朗普簽署行政命令，要求主要藥品價格立即降低30%-80%。然而，戲劇性的壹幕隨之發生：由於該命令缺乏明確的落地方案，多家大型藥企當日股價不降反升。美國醫藥行業的定價亂象由來已久，不僅長期飽受輿論詬病，更成為歷屆政府難以回避的核心議題，而美國法律為何限制政府與藥企直接談價？藥企的高定價，究竟是對研發投入的合理回報，還是市場機制的系統性失靈？不同國家和地區的藥品定價邏輯有何差異？“中間商”PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理機構）如何成為藥價體系中最強勢卻最隱秘的“操盤手”？畸高的藥價背後，是否還潛藏著更深層的政治哲學與制度性症結？本期《硅谷101》，主播泓君邀請超弦基金投資人郭霆，從歷史根源、制度設計，以及創新和普惠的深層矛盾出發，拆解美國藥價在政府、藥企、醫保公司與患者間的復雜博弈，探討醫藥行業可持續發展的可能路徑。
以下是這次對話內容的精選：
01 特朗普行政令背後，藥價改革困境的叁個原因泓君：我們今天整期播客就聊清楚壹個話題：美國的藥品價格是如何形成的。
我注意到這個話題是在今年5月12日，特朗普簽署了壹項行政命令。他要求美國的制藥商自願去降低美國主要藥品的價格，降幅要達到30%-80%。我看很多中文媒體在報道時，好像說這件事已經板上釘釘。但我去查詳細資料，發現這項命令其實沒有非常詳細的法律依據，沒有明確它要怎樣執行、強制降低藥品價格。能不能先給我們分析壹下這項行政令？
圖源：Truth Socia
郭霆：好的。當時這個行政命令出來時，別說普通觀眾，醫藥專業的投資人和業內大家也都非常困惑。我記得很清楚，特朗普是在美東時間周日晚上6點左右，忽然在Truth Social平台發了帖，原文氣勢洶洶，大概是說藥廠給國會塞錢幾拾年了，但在我這行不通，我馬上會出行政命令，要把美國藥價打到全球最低價。我們會看到藥價大面積下降，可能下降70%-90%。這個命令壹出來，可以想象業內大家的手機可能都炸了，說“哇，怎麼回事？”因為這可能對行業是顛覆性甚至毀滅性打擊。
結果到了第贰天早上，他出的行政命令並沒有大家想的那麼嚴格。你猜這些藥廠當天的股價怎麼著？不但沒有下降，我記得收盤時反而是上升的。
圖源：央視網
泓君：為什麼股價沒有跌，還是上升的？
郭霆：因為它沒有法律的權力，以及實際行政命令並沒有給出關於“怎麼降藥價”的、讓大家感覺會有實質影響的清晰路徑或操作方案。
大家知道美國的藥價是全球最高的。美國普通的腫瘤藥壹般價格150萬人民幣(专题)每人每年起，非常高。美國的中位收入才多少？壹些罕見病藥動不動就是叁肆百萬、上千萬人民幣每人每年。時間回到2003年，美國第壹次設立了老年人醫保的處方藥報銷，在那之前沒有全國全面性覆蓋。當時國會有壹個立法，修改了Social Security Act，其中有壹條說美國政府不能跟藥廠談判藥價。這基於美國整個立國的哲學：政府和正常商業運作有很強的區隔，政府不能幹預商業運作。作為政府要求藥廠降價，藥廠有時很難說不，因為能力不對等，所以當時法律保護商業運作。而修改法律很難，所以我們有時開玩笑說，壹個美國總統，別看他整天發Twitter或發帖，但他實際的權利可能只相當於壹個司局級或處級幹部。在這件事上，沒有國會授權，他很難甚至不能強制要求藥廠降價。
泓君：對。我們提到，為什麼當天藥企股價沒有下降，還有壹點點小漲？我注意到特朗普發布這個行政命令的幾小時前，眾議院的共和黨提出了壹項醫療改革方案，要在拾年內削減大概7000億美元的醫療補助。國會當時在這個方案裡也拒絕了“直接限制藥品價格”的條款。所以雖然總統說要降藥價，但國會並沒有把降藥價放進改革方案裡。
郭霆：是的，從國會角度，表面上兩黨在降藥價上有很強的共識。實際上，如果要政府強制和藥廠直接談判，阻力還是相當大的。
泓君：為什麼政府與國會不能跟藥廠談判藥價？是有傳統在裡面，還是怎麼回事？
郭霆：我只能給出個人的觀察，不壹定全面。它涉及哲學層面、現實利益博弈，以及實際產業政策方面的長遠考慮。
第壹點，哲學層面，美國政府歷來強調保護商業獨立運作，政府和法律框架對私有產權有非常強力的保障。如果政府直接去談藥價，等於是壹種變相征用。變相征用有非常嚴格的法律限制，除非在國家緊急情況下才行。平時政府不能直接跟私營企業強制征用他們的利益。
泓君：變相征用藥廠的利益，就是說如果談判藥價了，那我的研發成本這麼高，你其實是讓我利益受損了，大概是這個意思。
郭霆：是的，比如我壹個藥賣壹萬，你說你壹定得六千賣給我，那這個損失等於就是政府強制在征用這塊利益，這是哲學層面。
第贰點，現實利益博弈層面，美國的藥企長期以來壹直是國會和政府許多政治家強有力的政治捐獻者。他們在美國政界有很強的影響力，很多國會議員和政府官員已經深入接受了藥企的教育宣傳：不能動藥價，否則可能打擊這個行業，損害美國作為全球醫療創新高地的地位。
第叁點，產業政策考慮，藥企這麼說有道理。美國醫藥行業可以說是全球壹枝獨秀，贰戰後，特別是過去20年，幾乎已遠遠甩開歐洲。從研發看，幾乎所有的大藥都是美國藥企或在美國的藥企做出來的。美國有很蓬勃的生命科學產業，大型藥企全球收入的比例普遍在35%-80%之間——而美國人口可能只占世界的不到5%。所以這個行業是壹枝獨秀的，它支撐幾拾萬人的就業，支撐背後壹個“生產-實驗-臨床-銷售”的龐大產業體系。它把這些藥做出來後向全世界其他國家銷售，邊際成本很低——就是純賺錢。同時大家也有共識，生物醫藥行業是非常重要的關鍵行業，有壹定國家安全的考慮。所以總體而言，第叁點，從現實利益看，美國也有比較強的動力，要保護自己醫藥行業在全世界的領先地位。
02 藥價形成機制，掛牌價、進價與渠道博弈泓君：接下來我們聊聊藥品價格是如何制定的？特朗普簽署行政命令時指出，美國處方藥價格遠高於其他國家。同壹種藥品，同壹家制藥公司在同壹實驗室或工廠生產，美國的售價是其他國家的5-10倍。而且對比的並非發展中國家，而是例如歐洲市場這類同樣發達國家的5-10倍，為什麼？這個價格是如何形成的？
郭霆：我們舉壹個上期討論過的例子，減肥藥。如果你是壹家大型藥企，比如禮來，你研發出了新壹代療效最佳的減肥藥，並獲得了FDA批准。你辦完慶功宴第壹件事情是什麼呢？是做定價。
實際上，藥品獲批前就已開展大量定價工作。首先，你要考慮不同渠道。美國與中國類似，存在政府渠道（政府醫保）和商業渠道（商業保險）。同時存在既沒有政府醫保，也沒有商業保險、需要自費的人群。這叁個渠道的定價不完全相同，但有關聯。
政府醫保渠道又有兩個主要部分：美國醫保計劃（Medicare）的B部分和D部分。壹個渠道是在醫院或者小診所當場使用的藥，簡單說就是醫生打到你身體裡的，這個算B部分；如果開藥帶回家自己吃，壹次開30天，開60天，給你壹個罐子或者寄到家裡，這個就算政府醫保的D部分。減肥藥絕大多數情況是D部分，在家裡自己打的。
圖源：美國政府官網
注：美國Medicare：由聯邦政府運營，為65歲及以上的人及患有某些殘疾和疾病的年輕人提供健康保險福利。分為A（住院保險，inpatient hospital insurance）B（門診醫療保險，outpatient medical insurance）C（由私營部門健康保險公司提供，Medicare Advantage）D（處方藥計劃，Prescription Drug Plan）肆個部分。
藥企獲批後，首先看歷史上類似的藥定在什麼價格。之前只要批完，大概就定壹個掛牌價，比如壹個月1000美元出頭。那它會想，我這個藥做出來，效果比以前的藥是好還是不好？如果我壹個藥做出來比以前的效果好壹大截，那我是不是有更強的定價權？或者安全性明顯更好，那可以定得稍微高壹些，但也不能太離譜。如果這個藥做出來和以前的差不多，但又比較晚上市，那是不是定得稍微低壹點點，但也不能低太多，否則我就沒錢掙，或者陷入惡性價格戰。當然還有壹種情況是做出來比以前的藥實在差太多，那壹般藥企可能就不做商業化，不賣了，因為實在很難競爭，沒有患者或醫生願意開這種藥。那藥企壹看，比如替爾泊肽（Tirzepatide），它的數據比司美格魯肽（Semaglutide）好像各個維度都好壹點點，那它其實是可以定高壹點點。
泓君：這意味著以後只要有新的更好的藥出來，大家對標第壹款產品的價格就會壹直往高了定，藥價就下不來？
郭霆：這裡又涉及壹個非常重要的概念。我們剛才說藥廠定的價是掛牌價，中國叫掛網價格，這個價格其實有很大水分。實際上，患者或醫療保險支付的價格往往不是掛牌價，他們支付的是有折扣率的淨價。
中國醫保藥品銷售價比價系統（以北京為例）圖源：國家醫保服務平台
具體到GLP-1，它的毛價和淨價差距可以到壹半。定價是1000塊，實際支付可能就是500塊，而且這個價格隨著競爭加劇還會逐年往下走。所以實際支付的淨價，絕大多數產品、在絕大多數渠道都是不公開的。我們可以通過行業研究途徑去大致判斷，但都是保密的。
泓君：對，是水下進行的。比如壹個公司報今年收入1億美元，它報的其實是淨價。我們只知道掛牌價，所以我們要推算它實際銷量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：所以，這對大家算財報、對華爾街投資人算營收也不是特別友好，因為它都是水下進行的。
郭霆：對，是水下進行的。比如壹個公司報今年收入1億美元，它報的其實是淨價。我們只知道掛牌價，所以我們要推算它實際銷量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：好的，了解。我們剛剛提到的是政府渠道的醫保，那還有商業渠道和自費，它們怎麼定價？
郭霆：商業渠道和自費也很類似。藥廠定的官網價格（掛牌價）是統壹的，但實際給不同渠道的折扣千差萬別，這就是壹個商業博弈。假設我是市場唯壹的減肥藥——在禮來上市之前，諾和諾德就是這個情況——它有很強的議價權。需求這麼大，商業渠道要求折扣時，它就可以說不給或少給。那這些大型藥企通常有壹個龐大的產品包，他們跟保險公司談判，是以整個產品包來談的，美國叫bundle pricing。所以它可以說，我這個產品這麼好，我可能別的產品給你壹些折扣，但新產品不想給折扣，或者反過來。它會有通盤的考慮。但如果有競爭產品上來，它只能向現實低頭，可能就得給更多的折扣。
為什麼說政府渠道和商業渠道又不壹樣？而且政府醫保的B部分和D部分也不同？這個有點復雜。在政府渠道，涉及美國政府的哲學：不能直接向私營企業索要利益，我不能強迫你降價。如果政府直接做醫保去談判就不行，但政府可以把醫保外包給醫療保險公司。比如某個州的Medicare，它的處方藥的服務外包給某大型保險公司，這家公司就可以去和藥企談價，間接幫政府省錢。所以，在D部分（帶回家的處方藥），相當壹部分政府醫保是外包的，整個定價博弈就和商業渠道很像，本質是商業醫保和藥企的博弈；但在B部分（醫生直接注射的藥），基本很少或沒有外包。這些藥品的價格就保護得比較好，沒有很大折扣或返點。
泓君：了解。所以政府醫保的B部分，政府要花的錢其實比政府醫保的D部分和商業保險貴得多。也就是說，同壹個藥，如果走商業保險渠道，藥品公司可能會少賺壹點錢；但走政府B部分渠道，它們掙得還是比較多的。
郭霆：藥價的形成，說到底還是博弈和供需關系。
如果我是壹個藥企，我做的壹個是必須由醫生注射的藥——比如很多腫瘤藥是靜脈注射，像大家耳熟能詳的腫瘤藥王PD-1，例如K藥（Keytruda）、O藥（Opdivo），它們都是靜脈注射——患者不能在家裡自己打，必須要在醫生、護士的監督下，觀察不良反應。定這種藥時，我知道不需要給折扣，但也肯定要考慮競爭格局和藥效。
但如果我做的是患者在家自己吃的藥，而且幾乎沒有競爭，那我為什麼不能把藥價定高呢？壹個比較顯著的例子就是壹些罕見病用藥。2023年，美國藥企拜耳（Bayer）收購了壹家叫Reata的小藥企，它生產壹種口服藥，治療壹種先天性肌肉萎縮的遺傳病。整個美國只有幾千人有這個病，而且預後非常差。所以他們的用藥需求非常強烈——如果這些患者不治療，可能在叁肆拾歲就過早死亡，所以患者家庭會非常焦慮。保險公司如果不報銷這種藥，就要背負巨大道德風險，而且只有獨壹家藥可用。作為藥企，雖然它需要和保險公司談折扣，但起始定價就可以定到40萬、50萬美元——壹個非常高的價格。
泓君：對，我看還有壹個諾華基因療法，它的藥是212萬美元壹針。它是治療嬰兒脊髓性肌萎縮症（SMA）的藥，壹針救命。它就把這個藥定成全世界最貴的藥物。但爭議就是說：價格貴，但命值多少錢？
郭霆：對，你說的是Zolgensma，當時爭議非常大，但實際上這個藥賣得相當不錯，因為它確實救命。這就涉及藥企和投資人的看法。據業界統計，現在做壹個藥的平均研發投入是10億美元——當然這折算了失敗部分，比如嘗試做10個藥，9個失敗1個成功，每個從頭做到尾要花1-3億美元，而有些做到壹半就折戟了——成本非常驚人。如果對應的終端市場太小，像剛才說的SMA的藥，整個美國可接受治療的患者可能也就1萬來人，定1萬美元壹個人，成本收益完全算不過來，根本不會有人做這個藥。
圖源：諾華
泓君：對，所以這聽起來很難解決。這種藥醫保公司會包嗎？
郭霆：醫保公司會包，而且非常樂意包。因為從醫保公司的盤子看，它覆蓋幾千萬人，每年的盤子非常大。在這個盤子裡，這個藥壹年可能只占它小幾億美元，是非常小的零頭。同時它可以宣稱我這個醫保覆蓋兩叁百萬美元的基因療法——這對它是非常算得過來的賬。它比較頭疼的反而是像GLP-1這種減肥藥，壹上來量特別大，恨不得1/3的人都想找各種理由鑽空子，跟醫生說晚上睡不好、脂肪肝，讓醫生開藥。這是醫保公司非常頭疼的。
泓君：所以對於罕見病或癌症腫瘤，醫保公司非常樂意包這種藥。反而肥胖、糖尿病這種大眾疾病最讓他們頭疼。
郭霆：對，關鍵在於患者基數差異巨大。1萬人與1億人相差壹萬倍。即使藥價相差拾倍，總費用的潛在差異也可能達到拾萬倍量級。
泓君：我們之前談藥品如何定價，你用的是禮來的替爾泊肽作為例子。我覺得替爾泊肽有趣的點在於它是GLP-1之後的第贰代減肥藥，有壹個參照的歷史價格：GLP-1定價1000美元壹個月，在它的基礎上浮動調整。那像GLP-1這種第壹代減肥藥，1000美元壹個月的價格是怎麼定出來的？
郭霆：我先講講第壹代減肥藥，然後可以講講吉利德丙肝藥的例子，那是個突破性、很有意思的例子。
先說第壹代減肥藥，它也有很強的參照，就是以前的利拉魯肽（Liraglutide）。利拉魯肽在市面上已使用拾幾年用於治療糖尿病，它本身有壹個定價，在大幾百美元。當時諾和諾德的司美格魯在糖尿病適應症獲批後，已有壹個針對糖尿病治療的價格，它已是市面上最好的糖尿病藥。之後它獲批減肥適應症，就把減肥適應症的藥價定得比糖尿病更高。它說，我的劑量更高，用的原材料更多，沒理由比糖尿病低，對吧？治療糖尿病時壹管裡如果是2毫克，減肥用2.4毫克，沒理由2.4毫克賣得比2毫克便宜。大家想想有道理，也就認了。
泓君：從你的角度，它給出的定價理由合理嗎？還是說因為減肥藥市場需求更大，供應鏈更完善，從成本看，雖然劑量加大，但市場份額擴大成本在降低？我不知道你認不認同這套定價哲學。
郭霆：我非常認同。它的合理性建立在我們剛才說的多方博弈，平衡短期利益和長期利益，平衡產業利益、具體患者、社會利益的基礎上。這有點超出純自下而上的微觀定價范疇了。沒有壹個患者不想藥價便宜，但從長期利益角度，如果沒有設計好經濟利益機制，就不會誕生新藥。對於絕大多數個體，這個痛短期感受不到，需要壹個有頂層設計的整體全局觀念去保護。這就是為什麼創新藥整套體系幾乎只在美國生根發芽，和它保護藥價是分不開的。
圖源：海通證券研究所
郭霆：如果我們今天就像特朗普的帖子說的，把所有藥價都降低，患者肯定開心，絕大多數人都支持。但藥企利益就受很大損失，未來新藥可能出不來。在關鍵需要藥企時，比如疾病大流行，沒有這樣壹個產業去迅速做出新藥也不行。所以它是各方利益平衡的結果。
從產業利益和社會利益角度，比如歐洲很多國家認為我就不要醫藥產業，我要的是政府買單，讓絕大多數人用上藥。從患者體驗上說，未必不好，但犧牲了壹個產業。美國幾拾年經過層層發展和多方利益復雜博弈，結果就是保護了這套體制，有了這個產業。在中國情況也類似，各方博弈也有，有壹套獨特機制保護醫藥產業，同時照顧患者利益。
03 全球藥價對比：歐洲低價、中國砍價與美國困境泓君：我們正好提到歐洲和中國，接下來可以逐個國家分析為什麼同壹款藥（比GLP-1）在歐洲和中國的價格遠低於美國。我們先說歐洲。
郭霆：如果我們分析歐洲藥價，和美國藥價比如何？或者更有針對性地看，OECD國家（經合組織成員國，基本由發達國家組成）藥價和美國藥價比是什麼情況？為什麼說OECD？因為特朗普發推文說要把美國藥價降到世界最低後，很快美國衛生部出了實施細則，說要把美國藥價降到OECD國家中人均GDP在美國60%以上國家的水平作為參照，這更合理些，發達國家跟發達國家比。但如果你只看這些國家的藥價，你會發現，你不知道這些國家的藥價究竟是多少。有些具體品種知道，比如GLP-1，它在壹些歐洲國家非常便宜。
泓君：有多便宜？對比壹下給大家直觀感受。我們提到美國是1000美元壹個月，歐洲可能以伍折價格拿到，即500美元壹個月。
郭霆：對，我們看到比如在丹麥，諾和諾德的“祖國”，它給丹麥國家醫保很便宜的價格，大概50-100歐元。在英國、德國都非常便宜，可能也就50-100歐元，或者100歐元左右的價格。
泓君：還真是5-10倍。
郭霆：如果用美國現在的進價，趨勢已在往500美元以下走，所以現在還是5-10倍差距。如果看壹些腫瘤藥，歐美價差就比較小了。
泓君：罕見病的藥還是貴很多。
郭霆：是的。再看像剛才提到的Zolgensma（諾華的SMA基因治療藥物），它在歐洲和美國的價格差別也很小。
第壹點，不同品類的藥價千差萬別，涉及很多歐洲國家政府的哲學問題。如果讓你管理國家醫保體系，以前的利拉魯肽已能治糖尿病還不錯，雖然臨床數據比司美格魯肽和替爾泊肽差些，但也不錯，是75分和90分的差距；而現在有壹個新品種，以前就定這麼低，現在要翻5倍，主要區別是讓人瘦下來，你願不願意花這個錢？資源有限，從頂層設計角度，很多國家可能不願意支付。但如果是腫瘤患者生命垂危，救命沒任何爭議，不敢說不惜壹切代價，但價格貴些是沒爭議的。所以看到像Zolgensma、腫瘤藥等很多其他品類藥，對於重症急症，歐洲政府其實非常願意支付。不同藥價差別非常大。
第贰點，全球藥價實際非常不透明。我們很多品種，絕大多數歐洲國家價格不知道，而藥廠也不想別人知道。
泓君：因為定價太低？
郭霆：因為不同渠道管控。
泓君：理解，就是如果都透明了，那為什麼你這個渠道拿的價格低，而我拿到的價格這麼高？
郭霆：對，中國政府是世界主要國家裡第壹個比較認真、大范圍做全球參比價格的（有些具體國家也做但范圍小）。當時中國醫保派了很多官員去各國采集價格，采集很多數據跟藥廠說：我們實際了解到是這個價格。所以談判非常有說服力。說回歐洲藥價，第壹是不同品類千差萬別，第贰是很不透明。但歐洲整體藥價沒比美國便宜那麼多，整體大概便宜30%左右。跨品類跨藥廠整體是這種感覺。
圖源：央視新聞
郭霆：中國藥價也是壹個不停發展的體系，是支付方和企業，短期和長期利益各種平衡博弈的結果。舉個顯著例子，我們說的這些都是創新藥、專利藥。藥物有專利保護，從申請專利開始算（不是從獲批開始），絕大多數從獲批到丟失專利也就柒到九年，長的可能拾贰叁年。如果沒有專利保護，我做出壹個藥，其他肆伍個人全抄，就沒人做藥了。專利保護壹過之後，誰都可以抄了，價格按道理會急劇下降。
我們知道美國仿制藥制度，這整套體系比較新，建立於1980年代。有這種制度後，仿制藥壹上市，藥品價格壹般秒跌百分之大幾拾。但以前在中國，壹個仿制藥過了專利，價格可以維持很好，同時它還漲價，沒有生命周期。這是中國整個醫療系統獨特的小氣候，有個特殊制度叫“壹品雙規”（同壹種藥品在醫院藥品采購中，只能有兩個規格存在而不能無限競爭），競爭少價格自然維護好。這是仿制藥。
但這種情況也被打破了。被什麼打破？就是我們聽說過的“帶量采購”（藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價）。帶量采購是針對仿制藥的，它的意思不是直接要求降價，是跟你談判。作為國家醫保采購方，比如某個具體藥，我可以給你全國可能70%的量——這個量是驚人的，中國有14億多人，是世界最大醫藥市場——你能給我什麼價格？
泓君：對。它是有商業邏輯的公平談判。因為仿制藥企競爭自然激烈，競爭時支付方只有壹個，帶這麼多量跟你談，這麼多人在競爭價格，價格可以跌得很快。實際上，過去中國的很多仿制藥價格遠高於美國，帶量采購後，仿制藥價格有較大下跌。當然任何制度執行中肯定有很多細節要考慮。如果競爭過於激烈，壹些小廠商純為拿量不注意質量，會引起質量問題。就好比前陣子，社會有議論說“麻藥不麻”。
圖源：國家醫療保障局
郭霆：那中國創新藥在歷史上是怎麼回事？回到15年前，中國基本沒有本土創新藥，可能只有極個別品種，而且它們的創新程度也有爭議。外資藥企帶新品種上來，中國定價非常高，當時中國藥價經常比美國還高。當時絕大多數情況下，這些品種沒被醫保覆蓋，患者得自己掏。很多患者買不起藥，結局就是大家都看過的電影《我不是藥神》，得去印度(专题)買盜版、沒經過嚴格質量管控和壹致性評價、風險較大的不合規仿制藥。
中國也是在柒八年前，才第壹次開始做談判。它逐步從拾幾個品種開始試點，由醫保局針對創新藥價格談判，就是電視上看到的“靈魂砍價”。電視爆出的畫面比較有戲劇性，但談判雙方從醫保局到藥企都做了大量工作，有大量數據支撐。經過談判，外資藥企在中國的新藥定價也趨近相對更合理的水平。你想，拾幾年前中國人均收入和發達國家差距非常大，但很多新藥定價反而直接用匯率計算，價格差別並沒有特別大。當然各品種很不壹樣，肯定有很多品種在中國定價更低，也有些品種在中國的定價明顯高過人均收入可支付的水平，造成新藥惠及人群較少。現在經過拾幾年博弈，加上中國本土產業提供競爭，對於首發企業（不論外資還是本土企業）來說，它們壹想到兩叁年後就會有競爭，首發定價肯定不會特別高。
經過產業本身發展，現在壹款腫瘤藥在中國新上市的價格，壹般在15萬-20萬人民幣每人每年的水平，相對更合理，同時又有醫保支付，實際能用得起的患者就增加了很多。
泓君：總結壹下：按品類來說，中國現在有的原研藥定價跟美國差不多，有的仿制藥通過大規模談判，已經把價格大幅降下來了。
圖源：央視新聞
郭霆：是的。實際上我感覺，過去幾年好像美國在各方面都在學習中國這套系統。中國醫保談判運行幾年後，新藥上市，藥企可以有選擇，比如可以去談也可以不去談。如果談進了，就有醫保支付，患者負擔小很多，同時量可能增長很多。
美國從2003年開始，法律規定政府不能跟藥企談判價格，但這事在2023年被打破了。拜登政府的IRA法案（通脹削減法案）引入了壹個藥品談判機制，要求美國醫保局每年選擇10-20種藥品談判，但它不是選擇新藥，而是在市場上賣了9-13年的藥，邏輯是“你壹個藥賣了這麼久，錢是不是賺夠了？沒道理繼續永遠收這麼高的價格”。整個醫保談判的思路和操作，和中國及其他做藥價談判的歐洲國家比較像。
圖源：美聯社
泓君：我認為這是合理的。就像你剛才提到的，藥企研發壹款藥物，平均成本可能達10億美元。要讓藥企持續有動力收回這些成本，壹開始大眾確實需要支付較高的藥價，以此維護藥企的創新動力。然而，當藥品已經銷售多年，藥企獲得暴利時，降低藥價對大眾而言更為有利，這實際上是壹種平衡與博弈。
郭霆：道理上確實如此，但實際背後的數字極為復雜。從純經濟學角度講，風險越高，就需要越高的回報。研發新藥風險巨大，投資壹些公司可能就打水漂了，但也有公司研發成功，所以需要高回報來補償這種風險。據經濟學家對過去幾拾年的統計研究，醫藥行業平均回報率並不是非常高——這裡計算的不是股價回報，而是藥企自身的投資回報率，算出藥企的投資回報率僅比20%多壹點。這表明經過多年各方博弈，醫藥行業回報處於相對合理的水平，它並不是壹個暴利行業。當然，單個成功的藥品品種，經過拾年研發及柒八年上市銷售，把市場打開，把患者、醫生教育之後，單年利潤率確實很高。但從全行業、全周期來看，回報率仍相對合理。
所以，從行業角度，藥企覺得僅讓小分子藥銷售9年、大分子藥銷售13年，就直接進行價格談判，而且談判降價幅度很大，就不太合理。從淨現值（NPV）角度計算回報，藥品最賺錢的就是最後幾年。
泓君：因為市場做開了，量開始走高了。
郭霆：對，因為藥企整個收入曲線是爬坡的。壹旦最後幾年價格被砍，整個投資回報曲線就變了，這會對投資決策產生難以估量的影響。
其中，法律規定小分子藥上市9年後就可以入選談判，大分子藥需13年，藥企認為這壹點很不合理，行業協會也在爭取向國會取消這壹規定。這也是特朗普行政命令及後續跟進的衛生部細則中提及要解決的問題之壹。
泓君：他們傾向於讓小分子藥也按13年期限嗎？
郭霆：你問了壹個關鍵問題。藥企肯定希望兩邊都變成13年。但看政府發出的文，只說要把兩邊變得壹樣，具體最後是都變13年還是9年也不知道。我個人相信，大概率會兩個都變成13年，或接近13年。
泓君：其實這對藥企是利好的，拜登看來在政策上又給了它們壹些寬松的空間。
郭霆：醫藥行業它有很多復雜的邏輯，而且研發決策遠在藥品獲批上市前很多年就做了。現在壹個政策會影響到許多臨床開發計劃。比如癌症藥，壹個小分子藥在開發時壹般怎麼做？
比如，壹個患者剛診斷出肺癌，CT壹掃肺部陰影，做個活檢，是IIIB期或者IV期轉移性肺癌，這是壹線癌症。如果患者已經歷好幾線治療，用了化療藥，就已經是生命垂危的末線患者。肺癌壹線治療或末線治療，在藥物監管裡算不同適應症，藥企在做臨床的時候它是都得做的。在計劃不同臨床時，以前肯定先撿容易的做，先從後線做起或先做小的，先把藥品弄上市，再慢慢做大。
泓君：後線做起是指什麼？就是說解決肺癌末期問題，再去解決前期問題？因為末期藥的效果更明顯？
郭霆：末期藥效果不太明顯，但末期藥獲批門檻低。從FDA角度，這些患者沒其他治療選擇，只要有壹點點療效就該批。但如果是去壹線，得比現有治療手段明顯更優才行。藥企角度，直接單挑壹線成本劃不來，壹線臨床往往大，壹次砸那麼多錢萬壹做不出來。就先從後線做起，看看後線療效，可以的話批上去，有了收入，再投資做壹線。
但現在按現有法規，小分子藥上市9年就要開始做醫保談判。這就會打亂很多腫瘤藥臨床開發計劃。因為壹個壹線叁期臨床從想做、做完到報批FDA上市，往往需要3-5年時間。如果先從後線做起，獲批上市再做壹線，壹線剛做出來沒叁年就醫保談判了，整個投資就劃不來。所以壹條很細的政策，會影響到非常多具體藥物開發的商業策略和臨床策略。
泓君：聽起來還是挺復雜的。壹些細微政策調整的影響可能是在今年，但大家看見影響可能在5年甚至10年後，因為中間有試錯成本，不壹定馬上能做出來。
你提到藥企利潤平均20%出頭。從整個行業看，這是挺高的利潤。比如拿風險投資或零售行業看，基本頭部拿行業80%利潤，尾部大量公司不賺錢。我覺得這個利潤回報不算低，畢竟所有行業都有贰八定律。
郭霆：這可能是屁股決定腦袋。從投資人角度看，回報比較低。為什麼？看回報率時有存活者偏差——選的是幾拾年活下來的成功藥企。大量藥企沒做到這回報率甚至虧錢死掉了，不在樣本裡。把這些都算進來，全行業回報率肯定不到這個數。
投資人投的時候風險又大，你哪知道你投的是幸運的？所以投資人角度還要再加壹層，調整個人風險波動性。全行業回報率如果不到20%，投資人肯定會更謹慎。過去幾拾年美國藥企回報率相當高。做得好的投資人或藥企，能創造巨大商業價值，同時給患者帶來巨大臨床價值。我們看到癌症過去15年翻天覆地的變化。拿肺癌說——這是患者最多的癌症，中國壹年大概有80萬人得肺癌，現在平均壹線肺癌患者活肆年非常正常，而20年前應該不到壹年。
我們剛才沒說丙肝藥的定價故事，它是針對首發來做定價。吉利德第壹次做出治愈型丙肝藥。以前壹個丙肝患者帶病毒不能徹底清零，在10-20年內，相當部分就會發展成肝硬化，可能要換肝做移植手術，而壹些人發展成肝癌。壹旦走到那步，對患者是災難性的，醫療成本也非常高。這種情況下，藥廠定價可以用醫療經濟學做指標。
雖然藥研發或生產成本是這樣，但我每治1萬人，可能給整個醫療系統省這麼多價值。我不僅給醫保省錢，也給患者創造價值。常用邏輯叫Quality-Adjusted Life Year (QALY)，給生病的人多增加壹年高質量的生存。如果壹個人殘疾了，而藥能讓他恢復功能，比如本來不能走，現在能走了，那麼有壹套具體的科學標准計算，每增加壹年功能可折算成0.5年高質量生存。很多歐洲國家有套標准跟國家GDP掛鉤，每增加壹年高質量生存相當於3-4萬美元。所以可以這麼定價。
當時吉利德的例子是經過公司復雜計算，認為這款藥治的人多了，可以減少很多肝癌、肝移植，所以藥可以定很高的價格。它壹上來定在吃12周需要8萬美元左右，結果幾乎100%能治愈。當時這個價格壹出來以後，很多人不接受，吉利德也承受了很大壓力，包括國會議員挑刺做聽證，說它追求利益而完全不顧患者死活。但從它的角度，如果它沒做出這種藥，這些人的後果不堪設想，可能需要換肝、得肝癌，整個醫療系統要承受巨大的損失，所以這款藥值這個價格。
泓君：我記得吉利德2013年、2014年分別上線壹款丙肝類藥物。2014年吉利德整體銷售額超過了100億美元，還有人說它是“藥品界印鈔機”。這事當時在美國鬧得挺大的，很多人抗議游行，後來美國參議院也發起調查。後面它怎麼樣了？
郭霆：後面這藥很特殊，和GLP-1有點像。
首先，起初不存在競爭，後來價格下降的主要原因是有競爭了。後面艾伯維（AbbVie）出了競爭藥，價格自然就下來了。艾伯維藥晚兩年上市，直接跟醫保說要談價格，它也被逼得只能談價格。
其次，治愈性強且患者存量非常大，所以壹上來對醫保沖擊很大。但這種沖擊就是壹個波峰，涉及短期利益和長期利益。對於美國絕大多數私營醫保公司，大家是每年看財報。雖然知道10年、20年後能省錢，但現在多花的，是現在的錢，所以阻力非常大。吉利德壹下賺了這麼多錢，但藥品上市幾年內，它在全球主要國家就把丙肝病根治了。
泓君：我看它最後還是降價了，但降價是因為競爭對手上線同類藥物。另外看它後面價格，同樣藥物在埃及、印度等發展中國家，每個療程降到幾百美元了。
郭霆：是的，它在很多國家的定價就很低。
在中國，吉利德的索磷布韋維帕他韋（丙通沙）是在2020年進行的醫保談判，當時中國已經有壹個競爭對手的品種，但是大家普遍認為吉利德的藥更好壹些。當時大家議論紛紛說，它會定什麼價？中國丙肝存量患者數很大。結果它直接上來給了很低的價格，在中國給了大幾千到小壹萬，索磷布韋維帕他韋應該在壹萬左右——也就2000美元，只是美國價格的3%左右。所以藥企的全球區別定價行為，是長期以來行之有效、且對它來說理性的做法。
郭霆：這裡涉及賣藥的邊際成本：我在美國能拿高價，在別國拿不到高價，放棄別國市場就沒錢掙，也治不了那的患者，那我幹脆低價給。所以各國價格很不壹樣。直到如果主要國家跳出來說要參比全球最低價，或某范圍內國家最低價，就會對它全球定價策略有很深影響。比如當時中國做醫保談判常拿韓國價格做例子。韓國在發達國家裡藥品價格往往是窪地，非常低，這有它自身的歷史原因，而且它人口基數小。
泓君：人口基數小，藥價不是應該更貴嗎？因為對藥企公司來說，銷量也少，你的議價權其實是更低的。
郭霆：比如英國、德國、加拿大(专题)都是“你不給這個價格，我就不報銷”。藥企理性的商業決策就是接受這個價格。直到中國醫保開始參照韓國價格，有些藥企的品種甚至從韓國撤出了。這次特朗普參照的OECD國家裡有韓國，我們要觀察主要藥企對價格特別低的國家有什麼策略：它甚至可能撤出。但從特朗普角度，他說美國價格太高，但別的國家價格太低——並不是壹味要降美國藥價，而是常說其他國家沒有paid their fair share（付該付的部分）。
泓君：對，我看他講話裡說要去調查“歐洲藥價為什麼這麼低”。感覺他還想推動歐洲提高自己藥品定價。這跟當時關稅戰有點異曲同工，想加錢。但誰能配合？
郭霆：對，各國各有小氣候。這些轉變可能發生但不會這麼快。因此確實有很多藥企，特別是歐洲藥企，在國內急劇發聲。比如英國藥企、丹麥藥企就說，如果歐洲沒有進壹步增加對生命科技行業投入和重視，不僅研發端產業端會被美國和中國競爭吸引，終端市場也會受很大影響。博弈非常復雜。
因為從醫藥角度，作為國家政府，如果壹個重要創新藥說“我不報銷”，政治上很難說過去。說到底就是比誰最狠。藥企說“你不給價格我就不賣”，就很難看。但藥企說“沒辦法，美國人要求我這麼做，否則我就可能要關門”，歐洲政府怎麼辦？說“我不管也不報銷”可能也很難。
泓君：最開始你說美國藥企壹枝獨秀，能不能從歷史角度分析幾點核心原因？丹麥藥企諾和諾德也很厲害，包括mRNA疫苗是德國BioNTech。歐洲還是有好的制藥公司，對不對？
郭霆：有，歐洲並沒有全軍覆沒。不過很多歐洲藥企研發總部在美國。你說的那兩家倒不在，但都全球布局。
04 高傭金、不透明的“中間商”，美國藥價博弈重點郭霆：美國醫藥行業生態系統特殊，源頭上和最末端支付上有特殊氣候，中間環節自然組成。中間環節是整個藥企和生物科技行業生態。末端是世界最大藥品市場——雖然只有3億人，但價格高，整個醫藥市場規模是中國的大概兩倍、日本(专题)的兩倍多。它占絕大多數藥企收入的壹半左右。作為企業，在研發時，肯定先從自己市場做起。上游是整個學術體系，特別是生命科學領域大學系統，質和量全球遙遙領先。美國國立衛生院系統（NIH）壹年撥款約400億美元給大學做生命科學研究，加上其他渠道資金，研發資金體量是非常驚人的。
泓君：所以是美國是類似於國立衛生體系，在給大量高校科研基金經費？
郭霆：是的。
泓君：我們之前聊過特朗普削減高校科研基金尤其是NIH，看對整個高校影響。當時很多人說這是在摧毀美國未來科研體系。
郭霆：不知道會不會摧毀，但肯定有影響。其實它整個資金的使用也不是非常有效。絕大多數產出集中在最優秀的實驗室和學校，但大量的錢給了中尾部的實驗室和學校，資金配置有優化空間。但他最近做的是挑最頭部的，要砍哈佛，這就沒話講。
來源：The Guardian
頭部高校獲得了多渠道資金支持：既有美國政府的直接資助，也包括企業投入、社會捐贈等。這些資金共同推動了生命科學研發的領先地位，讓頭部高校成為最上游基礎研究成果的核心產出地。比如生命科學領域諾貝爾獎數量、頂尖雜志發文，過去幾拾年美國的比例非常高，當然中國追趕速度也很快。
另壹方面，下游支付端有這麼大市場，監管端又有個寶貴法寶：FDA。它也是壹個很獨特的存在。它有上千名MD（醫學博士），而美國培養MD非常貴，上肆年本科再肆年醫學博士才能去給患者看病，他們往往負債累累。但居然有1000個這樣的人在FDA打工，做藥物審評。藥物審評的很多細節都是FDA幾拾年提出的，包括上次講減肥藥——減肥藥怎麼獲批？需要達到什麼樣的主要終點指標、多大規模的臨床試驗？達到什麼標准才算安全？背後大量監管都是FDA把關。FDA對新藥上臨床其實很松，是默認許可制：交給它60天內，如果它不批復，就可以上人了。
但它背後又有壹整套非常細致的要求：需要提交哪些臨床前動物實驗數據？必須完成哪些具體的非臨床研究？交上去FDA都會審閱。所以說FDA監管既嚴又松。幾拾年來，美國新藥臨床研究數量和參與患者人數遙遙領先。整個系統運行相對較好。
圖源：FDA官網
泓君：說到這個，我正好想到我們之前聊到的話題：現在整個中國生物醫藥在崛起。這是非常大的話題，今天聊藥價很難講清楚，但有壹點：中國現在的崛起跟它臨床很強有關系。
郭霆：對。中國有非常多寶貴資源，第壹，最寶貴的就是患者。這麼大的人口基數，什麼疾病都有很多人。第贰，中國整體臨床水平，特別是頂尖醫院水平非常高。第叁，中國患者很多是比較“幹淨”的——沒有經過太多藥物治療，做臨床總體比較容易。在美國，醫保普及率高，同時整體患者比較有錢，創新藥壹上來普及率就比較高。如果做肺癌壹線臨床，很難找到沒經過標准壹線治療，就是用PD-1聯合化療的患者，因為別人都能用，反正醫保都報銷。在中國現在醫保報銷覆蓋好，但要挑出幾拾個沒用過或不願用標准治療的患者參與臨床，總體容易些。
泓君：我們剛剛談到吉利德的丙肝類藥物，它最後也是引發整個美國聯邦醫保談判的重要推動力。
郭霆：是的。那幾年有幾個標志性事件引起了醫保藥價的眾多討論：
1.吉利德事件。吉利德的品種定高價後，受到了好幾輪國會的質詢和調查。同時，壹些州政府醫保和商業醫保實在沒有錢來面對這麼劇烈壹次性沖擊，於是設了很多限制：只有肝硬化、肝纖維化較嚴重的，甚至更嚴重的患者才能用藥。這種限制報銷范圍的行為讓很多患者不滿——他們知道攜帶丙肝病毒就像定時炸彈，如果不清除，過10年、20年，就有壹定比例的需要肝移植或患肝癌的風險。所以很多訴訟告這些醫保和州政府。在法院看來，很多訴訟的案例中，確實沒道理不報銷，所以很多這些官司是患者勝。這加劇了藥價矛盾，成為了壹個標志性事件。
2.老藥提價事件。前對沖基金經理Martin Shkreli發現市面上有些獨家但價格低、缺乏競爭的老品種，可能就賣50、100塊。他把品種收過來後急劇提價。比如有壹個治艾滋病老藥，他提價了50倍。這在法律和商業上沒問題，但在道義上、社會上很難看。很多人覺得他掙的不是好錢。他又非常高調，大家批評他，他就上網絡、上電視懟回去，說“我就這麼做，怎麼著”。
泓君：他怎麼提高價格？自己建渠道賣嗎？
郭霆：他就直接提價。如果是獨家品種，政府醫保不能談價，他就能提多少提多少。
泓君：這相當於從對沖基金經理變成了采購方。
郭霆：他變成了壹個生意人，發現了這個生意模式。另壹家叫Valeant的美國特藥公司也做過收購品種抬價的事，但抬價沒有那麼誇張。後來它因為會計問題變成了大丑聞，也有很多的國會聽證，幾個明星對沖基金經理投了它，這是壹個很大的事情。
這幾個事件攪在壹起，讓藥價在那段時間成為社會持續討論、觀感比較差的事。大家覺得美國藥價怎麼這麼貴？政府不能談，而且居然有人還能收購上市很久的老藥，提這麼多價。整個討論演變成2016年競選的壹個大話題。
但2016年特朗普當選後，實際並沒推動政策，為什麼？特朗普其實做過幾次嘗試，當時提過"最惠國藥價令"（MFN），都被國會擋下了。他現在說的這些，當時都嘗試過。但這個話題壹直持續在發酵，到2020年拜登上台，在IRA法案第壹次做了藥價談判。
圖源：新華社
泓君：聽下來，這些事件的發展都是壹脈相承的。
郭霆：對，它是多年各個事件推動的過程。
泓君：那為什麼特朗普在2016年想降低藥價的嘗試失敗了？
郭霆：因為法律沒有授權。
泓君：你說的法律授權，指美國叁權分立制度？
郭霆：對，國會沒授權。2003年美國社會保險法規定政府不能直接幹預藥價。有這個法律在，你要修法才能真的去幹預藥價。當時特朗普有幾次不同的嘗試，都沒在國會得到支持，特別是當時民主黨在國會的影響力大，他就沒做成。
這輪特朗普降藥價，醫藥行業覺得它有幾個明顯不合理的地方可以糾正。首先，藥品僅占整個美國醫保支出的10%左右，非常低。美國聯邦政府壹年醫保支出約1.8萬億美元。
泓君：除了藥品，其他大頭是什麼？
郭霆：醫生服務費診斷、長期看護等。
泓君：所以我的理解是，90%是人力成本。
郭霆：我覺得可能是整個體系的效率成本。平均每個老人壹年的醫保是1萬多美元，這個花費是非常大的。其中90%可能是龐大的體系帶來的，包括醫生、器械設備、檢查人力都很貴，醫療是壹個很耗人力的產業。
但這90%很難動，絕大多數醫院雇傭大量的人，他們都是票倉。比如馬裡蘭州約翰霍普金斯醫院系統中的員工，占全州工作人口的3%-4%。而醫生又很受尊敬，動他們非常難。所以只能動僅占10%的藥品。但從醫藥行業看，掛網價和終端價相比，往往有30%甚至80%的折扣。這塊錢去哪了？很大壹塊被保險公司吞走了。
來源：泰達
比如壹個藥，像美國醫保不能談判價格，有些藥品向醫保收官網價，但實際上藥廠收到的是淨終端價。中間這塊30%-40%，甚至超過50%，直接變成中間商（主要是PBM）的利潤，很多情況下，藥品部分只占最終價格的30%-70%。
注：PBM：Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理機構
泓君：什麼？這麼高？
郭霆：非常高。
泓君：那為什麼這環節不能被砍掉？
郭霆：對，所以這是藥企的壹個很大的訴求。目前看，這在國會也有壹定共識。
泓君：PBM在中間扮演什麼角色，又為什麼要存在？整個美國藥品流通是什麼流程？我想給大家大概定位壹下，PBM在哪壹環。
郭霆：PBM存在的商業邏輯是需求整合。患者端完全沒有議價能力。從醫保端看，它也非常分散：幾大商保主要聚集了年輕人，而各州供應商管老人醫保。醫保端，有成百上千個小醫保在購買支付藥品。藥企端，也很分散，雖然有時他們對具體品種有強議價權。所以這就需要壹家醫保局整合需求來談價格。然而，美國除了IRA醫保談判部分以外，對於絕大多數藥品、絕大多數時候，沒有壹家獨大的國家醫保局來談價格。
這就催生了PBM，等於壹個私營醫保局。經過壹系列整合兼並，現在有叁肆大PBM來整合全市場的購買需求，它們跟藥企談判有較強的議價權。同時，有相當部分負責具體的配送物流服務。因為壹個藥的配送很復雜，還涉及溫度管理等細節。
泓君：我大概介紹壹下美國的叁大PBM：大家熟悉的CVS Health；UnitedHealth Group——最近負面新聞很多，包括它的CEO被槍殺；還有Cigna。叁家公司差不多控制了約80%的處方藥市場。
郭霆：對。這就產生了壹個復雜問題：這些PBM最早是獨立運營的公司或實體，但是經過拾年的整合兼並，它有很多的上下游。比如Cigna是醫保、UnitedHealth是醫療保險公司、CVS是藥店。這會產生潛在利益沖突：PBM角度不該關心量多少，醫保利益在於患者少吃藥，藥企角度會質疑“上下整合之後，是不是就有壹些潛在利益”。
泓君：我看ChatGPT有句對PBM的經典總結：PBM是美國市場的幕後掌控者，它們不制造藥物、不開處方，卻控制哪些藥品進醫保目錄、患者能買到什麼藥、價格高低以及藥廠回購策略，是整個藥價體系中最強勢，但最少被公眾了解的壹環。這應該還是准確的，對不對？
圖源：中國銀河證券研究所
郭霆：嗯，蠻有道理的。
泓君：那大家為什麼要拿藥價開刀，不直接拿PBM開刀？如果拿PBM開刀，不是大快人心嗎？
郭霆：我覺得這個問題好回答，也不好回答。美國藥企這個行業形象在美國公眾心裡太差。
泓君：藥企形象在公眾心裡太差，我覺得這是共識。
郭霆：對。曾有個大生物科技公司的CEO跟我講：為什麼我們在美國管“藥”叫drug？從現在開始，他要把所有藥叫medicines。Drug在美國有另壹含義：毒品。以此為例，整個行業形象其實是需要改善的。包括吉利德事件、對沖基金經理事件等，它們積累了很多怒氣，變成公眾對醫療價格過高的宣泄口。
拜登和特朗普醫改有很大壹塊解決了患者自費部分。這又涉及藥價隱性部分。藥價有進價，有掛網價，實際上中間的結算非常復雜。美國國家醫保中，Medicare D部分，即老年人帶回家吃的藥的自費部分在拜登以前比較高。它有壹個很復雜的計算流程，算下來如果吃得多，要自費幾千甚至上萬，而很多老人不壹定有很多積蓄。
這塊其實拜登在IRA裡也做了修正，最主要的壹條是把D部分藥品自費支出限制在2000美元。這對很多藥企是利好，對患者也是利好。從感受上來說，我壹年掏滿2000就不用再掏了，那我對藥企的怨氣也會低些；否則每拿壹盒藥就要自己掏50、100、200美元，我每次就很生氣。卡到2000美元的上限，其實是很重要的改革。
泓君：對，整個聽起來挺難的。美國藥價高不僅是藥或制藥企業的問題，也是壹個體系、壹個系統的問題。
郭霆：是的，它是壹個體系，經過多年不斷積累，進化成了壹個非常復雜而精細的系統，牽壹發而動全身。
圖源：光大證券研報
泓君：我們剛剛討論PBM到底能不能去掉。假設去掉PBM，帶來的另壹問題是：藥品采購從有中間環節，變成了直采模式。PBM存在是因為它集中采購量大、議價權強，能把藥價談低，只是大家在這個過程中不知道它收了多少返點回扣。但如果要求每個保險公司或小企業單獨跟制藥公司談判，他們采購到的藥價不壹定更低，反而可能比PBM采購價還高，效率也會更低。
現在有幾種解決辦法。壹種是像沃爾瑪、亞馬遜這樣的大公司采用直采模式直接談判，繞過PBM。另壹種，從監管角度，比如像加州(专题)、紐約(专题)州，它們就在立法要求PBM在集采時披露回扣和藥品差價，來增加透明度。
所以今天聊下來，我的整體感受是：問題確實難。要保持藥企創新動力，就需要持續地有新藥出來，去消滅盡可能多的疾病；但在短期利益或每個普通人角度，我們還是需要盡可能低的價格。那這個體系會怎樣演變？我覺得還是蠻值得長期關注的，而且可能看病貴、看病難，吃藥貴、吃藥難。這些好像是世界上每個國家都存在的問題。
郭霆：是的。解決辦法之壹是保險。很多藥企說，我這個藥只要患者自費部分很小，那患者感受就好，剩下的可以由政府負擔。這裡有個現象：很多私營醫保和Medicare B部分，自費部分是按比例，比如壹個藥定30萬美元壹年，如果是10%自費，就是3萬，那誰掏得起？很少人掏得起。
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據MSNBC披露，特朗普在第壹個任期內多次討論要解決藥價高企問題，但收效甚微。就在幾個月前，他在福克斯新聞節目上稱他“壹直在研究制藥業，並已找到解決方案”，但他隨後簽署的降低藥價行政令，仍被質疑並沒有起到多大作用。
“我們要讓藥價降下來，不是30%或40%，那已經很好了，也不是50%或60%。我們要讓藥價降低1000%、600%、500%、1500%，”特朗普繼續說，“這是其他人都無法企及的事情。”他最後表示，自己打算在這件事情上實現“連想都不敢想的數字”。
MSNBC稱，特朗普此次拋出“讓藥價降低1000%”的言論，並宣稱這是他人無法做到的事情，卻未意識到該言論暴露其數學邏輯混亂。報道稱，壹款產品降價100%即意味著免費，若降價幅度達到1500%，這意味著藥品不僅免費，制藥公司還需向消費者大量倒貼費用。
美國《新共和》雜志(The New Republic)稱，美國處方藥價格比世界其他地區高出近叁倍，這是非常嚴峻的問題，但特朗普卻選擇用虛構統計數據來應對這壹情況。報道稱，特朗普喜歡“編造數字”來誇大自己的經濟政策。他之前聲稱已達成200項貿易協議，但實際上只簽署了不到10項。他還壹直聲稱全美汽油價格已經跌到2美元以下，但實際上，最低州的汽油平均價格是2.71美元，全美汽油平均價格超過3美元。
“這番言論確實令人尷尬”，MSNBC分析稱，特朗普似乎對自己的算數非常自信，以至於他只根據自己“腦海中的公式”計算國際貿易關稅的稅率，這顯然是不明智的。
美國藥價為何是歐洲的5-10倍？聊聊美國藥價之困與制藥公司崛起的秘密
同樣的藥，在美國的售價為何是歐洲的5-10倍？這也是美國民眾長期以來的質疑。今年5月12日，特朗普簽署行政命令，要求主要藥品價格立即降低30%-80%。然而，戲劇性的壹幕隨之發生：由於該命令缺乏明確的落地方案，多家大型藥企當日股價不降反升。美國醫藥行業的定價亂象由來已久，不僅長期飽受輿論詬病，更成為歷屆政府難以回避的核心議題，而美國法律為何限制政府與藥企直接談價？藥企的高定價，究竟是對研發投入的合理回報，還是市場機制的系統性失靈？不同國家和地區的藥品定價邏輯有何差異？“中間商”PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理機構）如何成為藥價體系中最強勢卻最隱秘的“操盤手”？畸高的藥價背後，是否還潛藏著更深層的政治哲學與制度性症結？本期《硅谷101》，主播泓君邀請超弦基金投資人郭霆，從歷史根源、制度設計，以及創新和普惠的深層矛盾出發，拆解美國藥價在政府、藥企、醫保公司與患者間的復雜博弈，探討醫藥行業可持續發展的可能路徑。
以下是這次對話內容的精選：
01 特朗普行政令背後，藥價改革困境的叁個原因泓君：我們今天整期播客就聊清楚壹個話題：美國的藥品價格是如何形成的。
我注意到這個話題是在今年5月12日，特朗普簽署了壹項行政命令。他要求美國的制藥商自願去降低美國主要藥品的價格，降幅要達到30%-80%。我看很多中文媒體在報道時，好像說這件事已經板上釘釘。但我去查詳細資料，發現這項命令其實沒有非常詳細的法律依據，沒有明確它要怎樣執行、強制降低藥品價格。能不能先給我們分析壹下這項行政令？
圖源：Truth Socia
郭霆：好的。當時這個行政命令出來時，別說普通觀眾，醫藥專業的投資人和業內大家也都非常困惑。我記得很清楚，特朗普是在美東時間周日晚上6點左右，忽然在Truth Social平台發了帖，原文氣勢洶洶，大概是說藥廠給國會塞錢幾拾年了，但在我這行不通，我馬上會出行政命令，要把美國藥價打到全球最低價。我們會看到藥價大面積下降，可能下降70%-90%。這個命令壹出來，可以想象業內大家的手機可能都炸了，說“哇，怎麼回事？”因為這可能對行業是顛覆性甚至毀滅性打擊。
結果到了第贰天早上，他出的行政命令並沒有大家想的那麼嚴格。你猜這些藥廠當天的股價怎麼著？不但沒有下降，我記得收盤時反而是上升的。
圖源：央視網
泓君：為什麼股價沒有跌，還是上升的？
郭霆：因為它沒有法律的權力，以及實際行政命令並沒有給出關於“怎麼降藥價”的、讓大家感覺會有實質影響的清晰路徑或操作方案。
大家知道美國的藥價是全球最高的。美國普通的腫瘤藥壹般價格150萬人民幣(专题)每人每年起，非常高。美國的中位收入才多少？壹些罕見病藥動不動就是叁肆百萬、上千萬人民幣每人每年。時間回到2003年，美國第壹次設立了老年人醫保的處方藥報銷，在那之前沒有全國全面性覆蓋。當時國會有壹個立法，修改了Social Security Act，其中有壹條說美國政府不能跟藥廠談判藥價。這基於美國整個立國的哲學：政府和正常商業運作有很強的區隔，政府不能幹預商業運作。作為政府要求藥廠降價，藥廠有時很難說不，因為能力不對等，所以當時法律保護商業運作。而修改法律很難，所以我們有時開玩笑說，壹個美國總統，別看他整天發Twitter或發帖，但他實際的權利可能只相當於壹個司局級或處級幹部。在這件事上，沒有國會授權，他很難甚至不能強制要求藥廠降價。
泓君：對。我們提到，為什麼當天藥企股價沒有下降，還有壹點點小漲？我注意到特朗普發布這個行政命令的幾小時前，眾議院的共和黨提出了壹項醫療改革方案，要在拾年內削減大概7000億美元的醫療補助。國會當時在這個方案裡也拒絕了“直接限制藥品價格”的條款。所以雖然總統說要降藥價，但國會並沒有把降藥價放進改革方案裡。
郭霆：是的，從國會角度，表面上兩黨在降藥價上有很強的共識。實際上，如果要政府強制和藥廠直接談判，阻力還是相當大的。
泓君：為什麼政府與國會不能跟藥廠談判藥價？是有傳統在裡面，還是怎麼回事？
郭霆：我只能給出個人的觀察，不壹定全面。它涉及哲學層面、現實利益博弈，以及實際產業政策方面的長遠考慮。
第壹點，哲學層面，美國政府歷來強調保護商業獨立運作，政府和法律框架對私有產權有非常強力的保障。如果政府直接去談藥價，等於是壹種變相征用。變相征用有非常嚴格的法律限制，除非在國家緊急情況下才行。平時政府不能直接跟私營企業強制征用他們的利益。
泓君：變相征用藥廠的利益，就是說如果談判藥價了，那我的研發成本這麼高，你其實是讓我利益受損了，大概是這個意思。
郭霆：是的，比如我壹個藥賣壹萬，你說你壹定得六千賣給我，那這個損失等於就是政府強制在征用這塊利益，這是哲學層面。
第贰點，現實利益博弈層面，美國的藥企長期以來壹直是國會和政府許多政治家強有力的政治捐獻者。他們在美國政界有很強的影響力，很多國會議員和政府官員已經深入接受了藥企的教育宣傳：不能動藥價，否則可能打擊這個行業，損害美國作為全球醫療創新高地的地位。
第叁點，產業政策考慮，藥企這麼說有道理。美國醫藥行業可以說是全球壹枝獨秀，贰戰後，特別是過去20年，幾乎已遠遠甩開歐洲。從研發看，幾乎所有的大藥都是美國藥企或在美國的藥企做出來的。美國有很蓬勃的生命科學產業，大型藥企全球收入的比例普遍在35%-80%之間——而美國人口可能只占世界的不到5%。所以這個行業是壹枝獨秀的，它支撐幾拾萬人的就業，支撐背後壹個“生產-實驗-臨床-銷售”的龐大產業體系。它把這些藥做出來後向全世界其他國家銷售，邊際成本很低——就是純賺錢。同時大家也有共識，生物醫藥行業是非常重要的關鍵行業，有壹定國家安全的考慮。所以總體而言，第叁點，從現實利益看，美國也有比較強的動力，要保護自己醫藥行業在全世界的領先地位。
02 藥價形成機制，掛牌價、進價與渠道博弈泓君：接下來我們聊聊藥品價格是如何制定的？特朗普簽署行政命令時指出，美國處方藥價格遠高於其他國家。同壹種藥品，同壹家制藥公司在同壹實驗室或工廠生產，美國的售價是其他國家的5-10倍。而且對比的並非發展中國家，而是例如歐洲市場這類同樣發達國家的5-10倍，為什麼？這個價格是如何形成的？
郭霆：我們舉壹個上期討論過的例子，減肥藥。如果你是壹家大型藥企，比如禮來，你研發出了新壹代療效最佳的減肥藥，並獲得了FDA批准。你辦完慶功宴第壹件事情是什麼呢？是做定價。
實際上，藥品獲批前就已開展大量定價工作。首先，你要考慮不同渠道。美國與中國類似，存在政府渠道（政府醫保）和商業渠道（商業保險）。同時存在既沒有政府醫保，也沒有商業保險、需要自費的人群。這叁個渠道的定價不完全相同，但有關聯。
政府醫保渠道又有兩個主要部分：美國醫保計劃（Medicare）的B部分和D部分。壹個渠道是在醫院或者小診所當場使用的藥，簡單說就是醫生打到你身體裡的，這個算B部分；如果開藥帶回家自己吃，壹次開30天，開60天，給你壹個罐子或者寄到家裡，這個就算政府醫保的D部分。減肥藥絕大多數情況是D部分，在家裡自己打的。
圖源：美國政府官網
注：美國Medicare：由聯邦政府運營，為65歲及以上的人及患有某些殘疾和疾病的年輕人提供健康保險福利。分為A（住院保險，inpatient hospital insurance）B（門診醫療保險，outpatient medical insurance）C（由私營部門健康保險公司提供，Medicare Advantage）D（處方藥計劃，Prescription Drug Plan）肆個部分。
藥企獲批後，首先看歷史上類似的藥定在什麼價格。之前只要批完，大概就定壹個掛牌價，比如壹個月1000美元出頭。那它會想，我這個藥做出來，效果比以前的藥是好還是不好？如果我壹個藥做出來比以前的效果好壹大截，那我是不是有更強的定價權？或者安全性明顯更好，那可以定得稍微高壹些，但也不能太離譜。如果這個藥做出來和以前的差不多，但又比較晚上市，那是不是定得稍微低壹點點，但也不能低太多，否則我就沒錢掙，或者陷入惡性價格戰。當然還有壹種情況是做出來比以前的藥實在差太多，那壹般藥企可能就不做商業化，不賣了，因為實在很難競爭，沒有患者或醫生願意開這種藥。那藥企壹看，比如替爾泊肽（Tirzepatide），它的數據比司美格魯肽（Semaglutide）好像各個維度都好壹點點，那它其實是可以定高壹點點。
泓君：這意味著以後只要有新的更好的藥出來，大家對標第壹款產品的價格就會壹直往高了定，藥價就下不來？
郭霆：這裡又涉及壹個非常重要的概念。我們剛才說藥廠定的價是掛牌價，中國叫掛網價格，這個價格其實有很大水分。實際上，患者或醫療保險支付的價格往往不是掛牌價，他們支付的是有折扣率的淨價。
中國醫保藥品銷售價比價系統（以北京為例）圖源：國家醫保服務平台
具體到GLP-1，它的毛價和淨價差距可以到壹半。定價是1000塊，實際支付可能就是500塊，而且這個價格隨著競爭加劇還會逐年往下走。所以實際支付的淨價，絕大多數產品、在絕大多數渠道都是不公開的。我們可以通過行業研究途徑去大致判斷，但都是保密的。
泓君：對，是水下進行的。比如壹個公司報今年收入1億美元，它報的其實是淨價。我們只知道掛牌價，所以我們要推算它實際銷量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：所以，這對大家算財報、對華爾街投資人算營收也不是特別友好，因為它都是水下進行的。
郭霆：對，是水下進行的。比如壹個公司報今年收入1億美元，它報的其實是淨價。我們只知道掛牌價，所以我們要推算它實際銷量和患者使用量，就不是非常透明。
泓君：好的，了解。我們剛剛提到的是政府渠道的醫保，那還有商業渠道和自費，它們怎麼定價？
郭霆：商業渠道和自費也很類似。藥廠定的官網價格（掛牌價）是統壹的，但實際給不同渠道的折扣千差萬別，這就是壹個商業博弈。假設我是市場唯壹的減肥藥——在禮來上市之前，諾和諾德就是這個情況——它有很強的議價權。需求這麼大，商業渠道要求折扣時，它就可以說不給或少給。那這些大型藥企通常有壹個龐大的產品包，他們跟保險公司談判，是以整個產品包來談的，美國叫bundle pricing。所以它可以說，我這個產品這麼好，我可能別的產品給你壹些折扣，但新產品不想給折扣，或者反過來。它會有通盤的考慮。但如果有競爭產品上來，它只能向現實低頭，可能就得給更多的折扣。
為什麼說政府渠道和商業渠道又不壹樣？而且政府醫保的B部分和D部分也不同？這個有點復雜。在政府渠道，涉及美國政府的哲學：不能直接向私營企業索要利益，我不能強迫你降價。如果政府直接做醫保去談判就不行，但政府可以把醫保外包給醫療保險公司。比如某個州的Medicare，它的處方藥的服務外包給某大型保險公司，這家公司就可以去和藥企談價，間接幫政府省錢。所以，在D部分（帶回家的處方藥），相當壹部分政府醫保是外包的，整個定價博弈就和商業渠道很像，本質是商業醫保和藥企的博弈；但在B部分（醫生直接注射的藥），基本很少或沒有外包。這些藥品的價格就保護得比較好，沒有很大折扣或返點。
泓君：了解。所以政府醫保的B部分，政府要花的錢其實比政府醫保的D部分和商業保險貴得多。也就是說，同壹個藥，如果走商業保險渠道，藥品公司可能會少賺壹點錢；但走政府B部分渠道，它們掙得還是比較多的。
郭霆：藥價的形成，說到底還是博弈和供需關系。
如果我是壹個藥企，我做的壹個是必須由醫生注射的藥——比如很多腫瘤藥是靜脈注射，像大家耳熟能詳的腫瘤藥王PD-1，例如K藥（Keytruda）、O藥（Opdivo），它們都是靜脈注射——患者不能在家裡自己打，必須要在醫生、護士的監督下，觀察不良反應。定這種藥時，我知道不需要給折扣，但也肯定要考慮競爭格局和藥效。
但如果我做的是患者在家自己吃的藥，而且幾乎沒有競爭，那我為什麼不能把藥價定高呢？壹個比較顯著的例子就是壹些罕見病用藥。2023年，美國藥企拜耳（Bayer）收購了壹家叫Reata的小藥企，它生產壹種口服藥，治療壹種先天性肌肉萎縮的遺傳病。整個美國只有幾千人有這個病，而且預後非常差。所以他們的用藥需求非常強烈——如果這些患者不治療，可能在叁肆拾歲就過早死亡，所以患者家庭會非常焦慮。保險公司如果不報銷這種藥，就要背負巨大道德風險，而且只有獨壹家藥可用。作為藥企，雖然它需要和保險公司談折扣，但起始定價就可以定到40萬、50萬美元——壹個非常高的價格。
泓君：對，我看還有壹個諾華基因療法，它的藥是212萬美元壹針。它是治療嬰兒脊髓性肌萎縮症（SMA）的藥，壹針救命。它就把這個藥定成全世界最貴的藥物。但爭議就是說：價格貴，但命值多少錢？
郭霆：對，你說的是Zolgensma，當時爭議非常大，但實際上這個藥賣得相當不錯，因為它確實救命。這就涉及藥企和投資人的看法。據業界統計，現在做壹個藥的平均研發投入是10億美元——當然這折算了失敗部分，比如嘗試做10個藥，9個失敗1個成功，每個從頭做到尾要花1-3億美元，而有些做到壹半就折戟了——成本非常驚人。如果對應的終端市場太小，像剛才說的SMA的藥，整個美國可接受治療的患者可能也就1萬來人，定1萬美元壹個人，成本收益完全算不過來，根本不會有人做這個藥。
圖源：諾華
泓君：對，所以這聽起來很難解決。這種藥醫保公司會包嗎？
郭霆：醫保公司會包，而且非常樂意包。因為從醫保公司的盤子看，它覆蓋幾千萬人，每年的盤子非常大。在這個盤子裡，這個藥壹年可能只占它小幾億美元，是非常小的零頭。同時它可以宣稱我這個醫保覆蓋兩叁百萬美元的基因療法——這對它是非常算得過來的賬。它比較頭疼的反而是像GLP-1這種減肥藥，壹上來量特別大，恨不得1/3的人都想找各種理由鑽空子，跟醫生說晚上睡不好、脂肪肝，讓醫生開藥。這是醫保公司非常頭疼的。
泓君：所以對於罕見病或癌症腫瘤，醫保公司非常樂意包這種藥。反而肥胖、糖尿病這種大眾疾病最讓他們頭疼。
郭霆：對，關鍵在於患者基數差異巨大。1萬人與1億人相差壹萬倍。即使藥價相差拾倍，總費用的潛在差異也可能達到拾萬倍量級。
泓君：我們之前談藥品如何定價，你用的是禮來的替爾泊肽作為例子。我覺得替爾泊肽有趣的點在於它是GLP-1之後的第贰代減肥藥，有壹個參照的歷史價格：GLP-1定價1000美元壹個月，在它的基礎上浮動調整。那像GLP-1這種第壹代減肥藥，1000美元壹個月的價格是怎麼定出來的？
郭霆：我先講講第壹代減肥藥，然後可以講講吉利德丙肝藥的例子，那是個突破性、很有意思的例子。
先說第壹代減肥藥，它也有很強的參照，就是以前的利拉魯肽（Liraglutide）。利拉魯肽在市面上已使用拾幾年用於治療糖尿病，它本身有壹個定價，在大幾百美元。當時諾和諾德的司美格魯在糖尿病適應症獲批後，已有壹個針對糖尿病治療的價格，它已是市面上最好的糖尿病藥。之後它獲批減肥適應症，就把減肥適應症的藥價定得比糖尿病更高。它說，我的劑量更高，用的原材料更多，沒理由比糖尿病低，對吧？治療糖尿病時壹管裡如果是2毫克，減肥用2.4毫克，沒理由2.4毫克賣得比2毫克便宜。大家想想有道理，也就認了。
泓君：從你的角度，它給出的定價理由合理嗎？還是說因為減肥藥市場需求更大，供應鏈更完善，從成本看，雖然劑量加大，但市場份額擴大成本在降低？我不知道你認不認同這套定價哲學。
郭霆：我非常認同。它的合理性建立在我們剛才說的多方博弈，平衡短期利益和長期利益，平衡產業利益、具體患者、社會利益的基礎上。這有點超出純自下而上的微觀定價范疇了。沒有壹個患者不想藥價便宜，但從長期利益角度，如果沒有設計好經濟利益機制，就不會誕生新藥。對於絕大多數個體，這個痛短期感受不到，需要壹個有頂層設計的整體全局觀念去保護。這就是為什麼創新藥整套體系幾乎只在美國生根發芽，和它保護藥價是分不開的。
圖源：海通證券研究所
郭霆：如果我們今天就像特朗普的帖子說的，把所有藥價都降低，患者肯定開心，絕大多數人都支持。但藥企利益就受很大損失，未來新藥可能出不來。在關鍵需要藥企時，比如疾病大流行，沒有這樣壹個產業去迅速做出新藥也不行。所以它是各方利益平衡的結果。
從產業利益和社會利益角度，比如歐洲很多國家認為我就不要醫藥產業，我要的是政府買單，讓絕大多數人用上藥。從患者體驗上說，未必不好，但犧牲了壹個產業。美國幾拾年經過層層發展和多方利益復雜博弈，結果就是保護了這套體制，有了這個產業。在中國情況也類似，各方博弈也有，有壹套獨特機制保護醫藥產業，同時照顧患者利益。
03 全球藥價對比：歐洲低價、中國砍價與美國困境泓君：我們正好提到歐洲和中國，接下來可以逐個國家分析為什麼同壹款藥（比GLP-1）在歐洲和中國的價格遠低於美國。我們先說歐洲。
郭霆：如果我們分析歐洲藥價，和美國藥價比如何？或者更有針對性地看，OECD國家（經合組織成員國，基本由發達國家組成）藥價和美國藥價比是什麼情況？為什麼說OECD？因為特朗普發推文說要把美國藥價降到世界最低後，很快美國衛生部出了實施細則，說要把美國藥價降到OECD國家中人均GDP在美國60%以上國家的水平作為參照，這更合理些，發達國家跟發達國家比。但如果你只看這些國家的藥價，你會發現，你不知道這些國家的藥價究竟是多少。有些具體品種知道，比如GLP-1，它在壹些歐洲國家非常便宜。
泓君：有多便宜？對比壹下給大家直觀感受。我們提到美國是1000美元壹個月，歐洲可能以伍折價格拿到，即500美元壹個月。
郭霆：對，我們看到比如在丹麥，諾和諾德的“祖國”，它給丹麥國家醫保很便宜的價格，大概50-100歐元。在英國、德國都非常便宜，可能也就50-100歐元，或者100歐元左右的價格。
泓君：還真是5-10倍。
郭霆：如果用美國現在的進價，趨勢已在往500美元以下走，所以現在還是5-10倍差距。如果看壹些腫瘤藥，歐美價差就比較小了。
泓君：罕見病的藥還是貴很多。
郭霆：是的。再看像剛才提到的Zolgensma（諾華的SMA基因治療藥物），它在歐洲和美國的價格差別也很小。
第壹點，不同品類的藥價千差萬別，涉及很多歐洲國家政府的哲學問題。如果讓你管理國家醫保體系，以前的利拉魯肽已能治糖尿病還不錯，雖然臨床數據比司美格魯肽和替爾泊肽差些，但也不錯，是75分和90分的差距；而現在有壹個新品種，以前就定這麼低，現在要翻5倍，主要區別是讓人瘦下來，你願不願意花這個錢？資源有限，從頂層設計角度，很多國家可能不願意支付。但如果是腫瘤患者生命垂危，救命沒任何爭議，不敢說不惜壹切代價，但價格貴些是沒爭議的。所以看到像Zolgensma、腫瘤藥等很多其他品類藥，對於重症急症，歐洲政府其實非常願意支付。不同藥價差別非常大。
第贰點，全球藥價實際非常不透明。我們很多品種，絕大多數歐洲國家價格不知道，而藥廠也不想別人知道。
泓君：因為定價太低？
郭霆：因為不同渠道管控。
泓君：理解，就是如果都透明了，那為什麼你這個渠道拿的價格低，而我拿到的價格這麼高？
郭霆：對，中國政府是世界主要國家裡第壹個比較認真、大范圍做全球參比價格的（有些具體國家也做但范圍小）。當時中國醫保派了很多官員去各國采集價格，采集很多數據跟藥廠說：我們實際了解到是這個價格。所以談判非常有說服力。說回歐洲藥價，第壹是不同品類千差萬別，第贰是很不透明。但歐洲整體藥價沒比美國便宜那麼多，整體大概便宜30%左右。跨品類跨藥廠整體是這種感覺。
圖源：央視新聞
郭霆：中國藥價也是壹個不停發展的體系，是支付方和企業，短期和長期利益各種平衡博弈的結果。舉個顯著例子，我們說的這些都是創新藥、專利藥。藥物有專利保護，從申請專利開始算（不是從獲批開始），絕大多數從獲批到丟失專利也就柒到九年，長的可能拾贰叁年。如果沒有專利保護，我做出壹個藥，其他肆伍個人全抄，就沒人做藥了。專利保護壹過之後，誰都可以抄了，價格按道理會急劇下降。
我們知道美國仿制藥制度，這整套體系比較新，建立於1980年代。有這種制度後，仿制藥壹上市，藥品價格壹般秒跌百分之大幾拾。但以前在中國，壹個仿制藥過了專利，價格可以維持很好，同時它還漲價，沒有生命周期。這是中國整個醫療系統獨特的小氣候，有個特殊制度叫“壹品雙規”（同壹種藥品在醫院藥品采購中，只能有兩個規格存在而不能無限競爭），競爭少價格自然維護好。這是仿制藥。
但這種情況也被打破了。被什麼打破？就是我們聽說過的“帶量采購”（藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價）。帶量采購是針對仿制藥的，它的意思不是直接要求降價，是跟你談判。作為國家醫保采購方，比如某個具體藥，我可以給你全國可能70%的量——這個量是驚人的，中國有14億多人，是世界最大醫藥市場——你能給我什麼價格？
泓君：對。它是有商業邏輯的公平談判。因為仿制藥企競爭自然激烈，競爭時支付方只有壹個，帶這麼多量跟你談，這麼多人在競爭價格，價格可以跌得很快。實際上，過去中國的很多仿制藥價格遠高於美國，帶量采購後，仿制藥價格有較大下跌。當然任何制度執行中肯定有很多細節要考慮。如果競爭過於激烈，壹些小廠商純為拿量不注意質量，會引起質量問題。就好比前陣子，社會有議論說“麻藥不麻”。
圖源：國家醫療保障局
郭霆：那中國創新藥在歷史上是怎麼回事？回到15年前，中國基本沒有本土創新藥，可能只有極個別品種，而且它們的創新程度也有爭議。外資藥企帶新品種上來，中國定價非常高，當時中國藥價經常比美國還高。當時絕大多數情況下，這些品種沒被醫保覆蓋，患者得自己掏。很多患者買不起藥，結局就是大家都看過的電影《我不是藥神》，得去印度(专题)買盜版、沒經過嚴格質量管控和壹致性評價、風險較大的不合規仿制藥。
中國也是在柒八年前，才第壹次開始做談判。它逐步從拾幾個品種開始試點，由醫保局針對創新藥價格談判，就是電視上看到的“靈魂砍價”。電視爆出的畫面比較有戲劇性，但談判雙方從醫保局到藥企都做了大量工作，有大量數據支撐。經過談判，外資藥企在中國的新藥定價也趨近相對更合理的水平。你想，拾幾年前中國人均收入和發達國家差距非常大，但很多新藥定價反而直接用匯率計算，價格差別並沒有特別大。當然各品種很不壹樣，肯定有很多品種在中國定價更低，也有些品種在中國的定價明顯高過人均收入可支付的水平，造成新藥惠及人群較少。現在經過拾幾年博弈，加上中國本土產業提供競爭，對於首發企業（不論外資還是本土企業）來說，它們壹想到兩叁年後就會有競爭，首發定價肯定不會特別高。
經過產業本身發展，現在壹款腫瘤藥在中國新上市的價格，壹般在15萬-20萬人民幣每人每年的水平，相對更合理，同時又有醫保支付，實際能用得起的患者就增加了很多。
泓君：總結壹下：按品類來說，中國現在有的原研藥定價跟美國差不多，有的仿制藥通過大規模談判，已經把價格大幅降下來了。
圖源：央視新聞
郭霆：是的。實際上我感覺，過去幾年好像美國在各方面都在學習中國這套系統。中國醫保談判運行幾年後，新藥上市，藥企可以有選擇，比如可以去談也可以不去談。如果談進了，就有醫保支付，患者負擔小很多，同時量可能增長很多。
美國從2003年開始，法律規定政府不能跟藥企談判價格，但這事在2023年被打破了。拜登政府的IRA法案（通脹削減法案）引入了壹個藥品談判機制，要求美國醫保局每年選擇10-20種藥品談判，但它不是選擇新藥，而是在市場上賣了9-13年的藥，邏輯是“你壹個藥賣了這麼久，錢是不是賺夠了？沒道理繼續永遠收這麼高的價格”。整個醫保談判的思路和操作，和中國及其他做藥價談判的歐洲國家比較像。
圖源：美聯社
泓君：我認為這是合理的。就像你剛才提到的，藥企研發壹款藥物，平均成本可能達10億美元。要讓藥企持續有動力收回這些成本，壹開始大眾確實需要支付較高的藥價，以此維護藥企的創新動力。然而，當藥品已經銷售多年，藥企獲得暴利時，降低藥價對大眾而言更為有利，這實際上是壹種平衡與博弈。
郭霆：道理上確實如此，但實際背後的數字極為復雜。從純經濟學角度講，風險越高，就需要越高的回報。研發新藥風險巨大，投資壹些公司可能就打水漂了，但也有公司研發成功，所以需要高回報來補償這種風險。據經濟學家對過去幾拾年的統計研究，醫藥行業平均回報率並不是非常高——這裡計算的不是股價回報，而是藥企自身的投資回報率，算出藥企的投資回報率僅比20%多壹點。這表明經過多年各方博弈，醫藥行業回報處於相對合理的水平，它並不是壹個暴利行業。當然，單個成功的藥品品種，經過拾年研發及柒八年上市銷售，把市場打開，把患者、醫生教育之後，單年利潤率確實很高。但從全行業、全周期來看，回報率仍相對合理。
所以，從行業角度，藥企覺得僅讓小分子藥銷售9年、大分子藥銷售13年，就直接進行價格談判，而且談判降價幅度很大，就不太合理。從淨現值（NPV）角度計算回報，藥品最賺錢的就是最後幾年。
泓君：因為市場做開了，量開始走高了。
郭霆：對，因為藥企整個收入曲線是爬坡的。壹旦最後幾年價格被砍，整個投資回報曲線就變了，這會對投資決策產生難以估量的影響。
其中，法律規定小分子藥上市9年後就可以入選談判，大分子藥需13年，藥企認為這壹點很不合理，行業協會也在爭取向國會取消這壹規定。這也是特朗普行政命令及後續跟進的衛生部細則中提及要解決的問題之壹。
泓君：他們傾向於讓小分子藥也按13年期限嗎？
郭霆：你問了壹個關鍵問題。藥企肯定希望兩邊都變成13年。但看政府發出的文，只說要把兩邊變得壹樣，具體最後是都變13年還是9年也不知道。我個人相信，大概率會兩個都變成13年，或接近13年。
泓君：其實這對藥企是利好的，拜登看來在政策上又給了它們壹些寬松的空間。
郭霆：醫藥行業它有很多復雜的邏輯，而且研發決策遠在藥品獲批上市前很多年就做了。現在壹個政策會影響到許多臨床開發計劃。比如癌症藥，壹個小分子藥在開發時壹般怎麼做？
比如，壹個患者剛診斷出肺癌，CT壹掃肺部陰影，做個活檢，是IIIB期或者IV期轉移性肺癌，這是壹線癌症。如果患者已經歷好幾線治療，用了化療藥，就已經是生命垂危的末線患者。肺癌壹線治療或末線治療，在藥物監管裡算不同適應症，藥企在做臨床的時候它是都得做的。在計劃不同臨床時，以前肯定先撿容易的做，先從後線做起或先做小的，先把藥品弄上市，再慢慢做大。
泓君：後線做起是指什麼？就是說解決肺癌末期問題，再去解決前期問題？因為末期藥的效果更明顯？
郭霆：末期藥效果不太明顯，但末期藥獲批門檻低。從FDA角度，這些患者沒其他治療選擇，只要有壹點點療效就該批。但如果是去壹線，得比現有治療手段明顯更優才行。藥企角度，直接單挑壹線成本劃不來，壹線臨床往往大，壹次砸那麼多錢萬壹做不出來。就先從後線做起，看看後線療效，可以的話批上去，有了收入，再投資做壹線。
但現在按現有法規，小分子藥上市9年就要開始做醫保談判。這就會打亂很多腫瘤藥臨床開發計劃。因為壹個壹線叁期臨床從想做、做完到報批FDA上市，往往需要3-5年時間。如果先從後線做起，獲批上市再做壹線，壹線剛做出來沒叁年就醫保談判了，整個投資就劃不來。所以壹條很細的政策，會影響到非常多具體藥物開發的商業策略和臨床策略。
泓君：聽起來還是挺復雜的。壹些細微政策調整的影響可能是在今年，但大家看見影響可能在5年甚至10年後，因為中間有試錯成本，不壹定馬上能做出來。
你提到藥企利潤平均20%出頭。從整個行業看，這是挺高的利潤。比如拿風險投資或零售行業看，基本頭部拿行業80%利潤，尾部大量公司不賺錢。我覺得這個利潤回報不算低，畢竟所有行業都有贰八定律。
郭霆：這可能是屁股決定腦袋。從投資人角度看，回報比較低。為什麼？看回報率時有存活者偏差——選的是幾拾年活下來的成功藥企。大量藥企沒做到這回報率甚至虧錢死掉了，不在樣本裡。把這些都算進來，全行業回報率肯定不到這個數。
投資人投的時候風險又大，你哪知道你投的是幸運的？所以投資人角度還要再加壹層，調整個人風險波動性。全行業回報率如果不到20%，投資人肯定會更謹慎。過去幾拾年美國藥企回報率相當高。做得好的投資人或藥企，能創造巨大商業價值，同時給患者帶來巨大臨床價值。我們看到癌症過去15年翻天覆地的變化。拿肺癌說——這是患者最多的癌症，中國壹年大概有80萬人得肺癌，現在平均壹線肺癌患者活肆年非常正常，而20年前應該不到壹年。
我們剛才沒說丙肝藥的定價故事，它是針對首發來做定價。吉利德第壹次做出治愈型丙肝藥。以前壹個丙肝患者帶病毒不能徹底清零，在10-20年內，相當部分就會發展成肝硬化，可能要換肝做移植手術，而壹些人發展成肝癌。壹旦走到那步，對患者是災難性的，醫療成本也非常高。這種情況下，藥廠定價可以用醫療經濟學做指標。
雖然藥研發或生產成本是這樣，但我每治1萬人，可能給整個醫療系統省這麼多價值。我不僅給醫保省錢，也給患者創造價值。常用邏輯叫Quality-Adjusted Life Year (QALY)，給生病的人多增加壹年高質量的生存。如果壹個人殘疾了，而藥能讓他恢復功能，比如本來不能走，現在能走了，那麼有壹套具體的科學標准計算，每增加壹年功能可折算成0.5年高質量生存。很多歐洲國家有套標准跟國家GDP掛鉤，每增加壹年高質量生存相當於3-4萬美元。所以可以這麼定價。
當時吉利德的例子是經過公司復雜計算，認為這款藥治的人多了，可以減少很多肝癌、肝移植，所以藥可以定很高的價格。它壹上來定在吃12周需要8萬美元左右，結果幾乎100%能治愈。當時這個價格壹出來以後，很多人不接受，吉利德也承受了很大壓力，包括國會議員挑刺做聽證，說它追求利益而完全不顧患者死活。但從它的角度，如果它沒做出這種藥，這些人的後果不堪設想，可能需要換肝、得肝癌，整個醫療系統要承受巨大的損失，所以這款藥值這個價格。
泓君：我記得吉利德2013年、2014年分別上線壹款丙肝類藥物。2014年吉利德整體銷售額超過了100億美元，還有人說它是“藥品界印鈔機”。這事當時在美國鬧得挺大的，很多人抗議游行，後來美國參議院也發起調查。後面它怎麼樣了？
郭霆：後面這藥很特殊，和GLP-1有點像。
首先，起初不存在競爭，後來價格下降的主要原因是有競爭了。後面艾伯維（AbbVie）出了競爭藥，價格自然就下來了。艾伯維藥晚兩年上市，直接跟醫保說要談價格，它也被逼得只能談價格。
其次，治愈性強且患者存量非常大，所以壹上來對醫保沖擊很大。但這種沖擊就是壹個波峰，涉及短期利益和長期利益。對於美國絕大多數私營醫保公司，大家是每年看財報。雖然知道10年、20年後能省錢，但現在多花的，是現在的錢，所以阻力非常大。吉利德壹下賺了這麼多錢，但藥品上市幾年內，它在全球主要國家就把丙肝病根治了。
泓君：我看它最後還是降價了，但降價是因為競爭對手上線同類藥物。另外看它後面價格，同樣藥物在埃及、印度等發展中國家，每個療程降到幾百美元了。
郭霆：是的，它在很多國家的定價就很低。
在中國，吉利德的索磷布韋維帕他韋（丙通沙）是在2020年進行的醫保談判，當時中國已經有壹個競爭對手的品種，但是大家普遍認為吉利德的藥更好壹些。當時大家議論紛紛說，它會定什麼價？中國丙肝存量患者數很大。結果它直接上來給了很低的價格，在中國給了大幾千到小壹萬，索磷布韋維帕他韋應該在壹萬左右——也就2000美元，只是美國價格的3%左右。所以藥企的全球區別定價行為，是長期以來行之有效、且對它來說理性的做法。
郭霆：這裡涉及賣藥的邊際成本：我在美國能拿高價，在別國拿不到高價，放棄別國市場就沒錢掙，也治不了那的患者，那我幹脆低價給。所以各國價格很不壹樣。直到如果主要國家跳出來說要參比全球最低價，或某范圍內國家最低價，就會對它全球定價策略有很深影響。比如當時中國做醫保談判常拿韓國價格做例子。韓國在發達國家裡藥品價格往往是窪地，非常低，這有它自身的歷史原因，而且它人口基數小。
泓君：人口基數小，藥價不是應該更貴嗎？因為對藥企公司來說，銷量也少，你的議價權其實是更低的。
郭霆：比如英國、德國、加拿大(专题)都是“你不給這個價格，我就不報銷”。藥企理性的商業決策就是接受這個價格。直到中國醫保開始參照韓國價格，有些藥企的品種甚至從韓國撤出了。這次特朗普參照的OECD國家裡有韓國，我們要觀察主要藥企對價格特別低的國家有什麼策略：它甚至可能撤出。但從特朗普角度，他說美國價格太高，但別的國家價格太低——並不是壹味要降美國藥價，而是常說其他國家沒有paid their fair share（付該付的部分）。
泓君：對，我看他講話裡說要去調查“歐洲藥價為什麼這麼低”。感覺他還想推動歐洲提高自己藥品定價。這跟當時關稅戰有點異曲同工，想加錢。但誰能配合？
郭霆：對，各國各有小氣候。這些轉變可能發生但不會這麼快。因此確實有很多藥企，特別是歐洲藥企，在國內急劇發聲。比如英國藥企、丹麥藥企就說，如果歐洲沒有進壹步增加對生命科技行業投入和重視，不僅研發端產業端會被美國和中國競爭吸引，終端市場也會受很大影響。博弈非常復雜。
因為從醫藥角度，作為國家政府，如果壹個重要創新藥說“我不報銷”，政治上很難說過去。說到底就是比誰最狠。藥企說“你不給價格我就不賣”，就很難看。但藥企說“沒辦法，美國人要求我這麼做，否則我就可能要關門”，歐洲政府怎麼辦？說“我不管也不報銷”可能也很難。
泓君：最開始你說美國藥企壹枝獨秀，能不能從歷史角度分析幾點核心原因？丹麥藥企諾和諾德也很厲害，包括mRNA疫苗是德國BioNTech。歐洲還是有好的制藥公司，對不對？
郭霆：有，歐洲並沒有全軍覆沒。不過很多歐洲藥企研發總部在美國。你說的那兩家倒不在，但都全球布局。
04 高傭金、不透明的“中間商”，美國藥價博弈重點郭霆：美國醫藥行業生態系統特殊，源頭上和最末端支付上有特殊氣候，中間環節自然組成。中間環節是整個藥企和生物科技行業生態。末端是世界最大藥品市場——雖然只有3億人，但價格高，整個醫藥市場規模是中國的大概兩倍、日本(专题)的兩倍多。它占絕大多數藥企收入的壹半左右。作為企業，在研發時，肯定先從自己市場做起。上游是整個學術體系，特別是生命科學領域大學系統，質和量全球遙遙領先。美國國立衛生院系統（NIH）壹年撥款約400億美元給大學做生命科學研究，加上其他渠道資金，研發資金體量是非常驚人的。
泓君：所以是美國是類似於國立衛生體系，在給大量高校科研基金經費？
郭霆：是的。
泓君：我們之前聊過特朗普削減高校科研基金尤其是NIH，看對整個高校影響。當時很多人說這是在摧毀美國未來科研體系。
郭霆：不知道會不會摧毀，但肯定有影響。其實它整個資金的使用也不是非常有效。絕大多數產出集中在最優秀的實驗室和學校，但大量的錢給了中尾部的實驗室和學校，資金配置有優化空間。但他最近做的是挑最頭部的，要砍哈佛，這就沒話講。
來源：The Guardian
頭部高校獲得了多渠道資金支持：既有美國政府的直接資助，也包括企業投入、社會捐贈等。這些資金共同推動了生命科學研發的領先地位，讓頭部高校成為最上游基礎研究成果的核心產出地。比如生命科學領域諾貝爾獎數量、頂尖雜志發文，過去幾拾年美國的比例非常高，當然中國追趕速度也很快。
另壹方面，下游支付端有這麼大市場，監管端又有個寶貴法寶：FDA。它也是壹個很獨特的存在。它有上千名MD（醫學博士），而美國培養MD非常貴，上肆年本科再肆年醫學博士才能去給患者看病，他們往往負債累累。但居然有1000個這樣的人在FDA打工，做藥物審評。藥物審評的很多細節都是FDA幾拾年提出的，包括上次講減肥藥——減肥藥怎麼獲批？需要達到什麼樣的主要終點指標、多大規模的臨床試驗？達到什麼標准才算安全？背後大量監管都是FDA把關。FDA對新藥上臨床其實很松，是默認許可制：交給它60天內，如果它不批復，就可以上人了。
但它背後又有壹整套非常細致的要求：需要提交哪些臨床前動物實驗數據？必須完成哪些具體的非臨床研究？交上去FDA都會審閱。所以說FDA監管既嚴又松。幾拾年來，美國新藥臨床研究數量和參與患者人數遙遙領先。整個系統運行相對較好。
圖源：FDA官網
泓君：說到這個，我正好想到我們之前聊到的話題：現在整個中國生物醫藥在崛起。這是非常大的話題，今天聊藥價很難講清楚，但有壹點：中國現在的崛起跟它臨床很強有關系。
郭霆：對。中國有非常多寶貴資源，第壹，最寶貴的就是患者。這麼大的人口基數，什麼疾病都有很多人。第贰，中國整體臨床水平，特別是頂尖醫院水平非常高。第叁，中國患者很多是比較“幹淨”的——沒有經過太多藥物治療，做臨床總體比較容易。在美國，醫保普及率高，同時整體患者比較有錢，創新藥壹上來普及率就比較高。如果做肺癌壹線臨床，很難找到沒經過標准壹線治療，就是用PD-1聯合化療的患者，因為別人都能用，反正醫保都報銷。在中國現在醫保報銷覆蓋好，但要挑出幾拾個沒用過或不願用標准治療的患者參與臨床，總體容易些。
泓君：我們剛剛談到吉利德的丙肝類藥物，它最後也是引發整個美國聯邦醫保談判的重要推動力。
郭霆：是的。那幾年有幾個標志性事件引起了醫保藥價的眾多討論：
1.吉利德事件。吉利德的品種定高價後，受到了好幾輪國會的質詢和調查。同時，壹些州政府醫保和商業醫保實在沒有錢來面對這麼劇烈壹次性沖擊，於是設了很多限制：只有肝硬化、肝纖維化較嚴重的，甚至更嚴重的患者才能用藥。這種限制報銷范圍的行為讓很多患者不滿——他們知道攜帶丙肝病毒就像定時炸彈，如果不清除，過10年、20年，就有壹定比例的需要肝移植或患肝癌的風險。所以很多訴訟告這些醫保和州政府。在法院看來，很多訴訟的案例中，確實沒道理不報銷，所以很多這些官司是患者勝。這加劇了藥價矛盾，成為了壹個標志性事件。
2.老藥提價事件。前對沖基金經理Martin Shkreli發現市面上有些獨家但價格低、缺乏競爭的老品種，可能就賣50、100塊。他把品種收過來後急劇提價。比如有壹個治艾滋病老藥，他提價了50倍。這在法律和商業上沒問題，但在道義上、社會上很難看。很多人覺得他掙的不是好錢。他又非常高調，大家批評他，他就上網絡、上電視懟回去，說“我就這麼做，怎麼著”。
泓君：他怎麼提高價格？自己建渠道賣嗎？
郭霆：他就直接提價。如果是獨家品種，政府醫保不能談價，他就能提多少提多少。
泓君：這相當於從對沖基金經理變成了采購方。
郭霆：他變成了壹個生意人，發現了這個生意模式。另壹家叫Valeant的美國特藥公司也做過收購品種抬價的事，但抬價沒有那麼誇張。後來它因為會計問題變成了大丑聞，也有很多的國會聽證，幾個明星對沖基金經理投了它，這是壹個很大的事情。
這幾個事件攪在壹起，讓藥價在那段時間成為社會持續討論、觀感比較差的事。大家覺得美國藥價怎麼這麼貴？政府不能談，而且居然有人還能收購上市很久的老藥，提這麼多價。整個討論演變成2016年競選的壹個大話題。
但2016年特朗普當選後，實際並沒推動政策，為什麼？特朗普其實做過幾次嘗試，當時提過"最惠國藥價令"（MFN），都被國會擋下了。他現在說的這些，當時都嘗試過。但這個話題壹直持續在發酵，到2020年拜登上台，在IRA法案第壹次做了藥價談判。
圖源：新華社
泓君：聽下來，這些事件的發展都是壹脈相承的。
郭霆：對，它是多年各個事件推動的過程。
泓君：那為什麼特朗普在2016年想降低藥價的嘗試失敗了？
郭霆：因為法律沒有授權。
泓君：你說的法律授權，指美國叁權分立制度？
郭霆：對，國會沒授權。2003年美國社會保險法規定政府不能直接幹預藥價。有這個法律在，你要修法才能真的去幹預藥價。當時特朗普有幾次不同的嘗試，都沒在國會得到支持，特別是當時民主黨在國會的影響力大，他就沒做成。
這輪特朗普降藥價，醫藥行業覺得它有幾個明顯不合理的地方可以糾正。首先，藥品僅占整個美國醫保支出的10%左右，非常低。美國聯邦政府壹年醫保支出約1.8萬億美元。
泓君：除了藥品，其他大頭是什麼？
郭霆：醫生服務費診斷、長期看護等。
泓君：所以我的理解是，90%是人力成本。
郭霆：我覺得可能是整個體系的效率成本。平均每個老人壹年的醫保是1萬多美元，這個花費是非常大的。其中90%可能是龐大的體系帶來的，包括醫生、器械設備、檢查人力都很貴，醫療是壹個很耗人力的產業。
但這90%很難動，絕大多數醫院雇傭大量的人，他們都是票倉。比如馬裡蘭州約翰霍普金斯醫院系統中的員工，占全州工作人口的3%-4%。而醫生又很受尊敬，動他們非常難。所以只能動僅占10%的藥品。但從醫藥行業看，掛網價和終端價相比，往往有30%甚至80%的折扣。這塊錢去哪了？很大壹塊被保險公司吞走了。
來源：泰達
比如壹個藥，像美國醫保不能談判價格，有些藥品向醫保收官網價，但實際上藥廠收到的是淨終端價。中間這塊30%-40%，甚至超過50%，直接變成中間商（主要是PBM）的利潤，很多情況下，藥品部分只占最終價格的30%-70%。
注：PBM：Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理機構
泓君：什麼？這麼高？
郭霆：非常高。
泓君：那為什麼這環節不能被砍掉？
郭霆：對，所以這是藥企的壹個很大的訴求。目前看，這在國會也有壹定共識。
泓君：PBM在中間扮演什麼角色，又為什麼要存在？整個美國藥品流通是什麼流程？我想給大家大概定位壹下，PBM在哪壹環。
郭霆：PBM存在的商業邏輯是需求整合。患者端完全沒有議價能力。從醫保端看，它也非常分散：幾大商保主要聚集了年輕人，而各州供應商管老人醫保。醫保端，有成百上千個小醫保在購買支付藥品。藥企端，也很分散，雖然有時他們對具體品種有強議價權。所以這就需要壹家醫保局整合需求來談價格。然而，美國除了IRA醫保談判部分以外，對於絕大多數藥品、絕大多數時候，沒有壹家獨大的國家醫保局來談價格。
這就催生了PBM，等於壹個私營醫保局。經過壹系列整合兼並，現在有叁肆大PBM來整合全市場的購買需求，它們跟藥企談判有較強的議價權。同時，有相當部分負責具體的配送物流服務。因為壹個藥的配送很復雜，還涉及溫度管理等細節。
泓君：我大概介紹壹下美國的叁大PBM：大家熟悉的CVS Health；UnitedHealth Group——最近負面新聞很多，包括它的CEO被槍殺；還有Cigna。叁家公司差不多控制了約80%的處方藥市場。
郭霆：對。這就產生了壹個復雜問題：這些PBM最早是獨立運營的公司或實體，但是經過拾年的整合兼並，它有很多的上下游。比如Cigna是醫保、UnitedHealth是醫療保險公司、CVS是藥店。這會產生潛在利益沖突：PBM角度不該關心量多少，醫保利益在於患者少吃藥，藥企角度會質疑“上下整合之後，是不是就有壹些潛在利益”。
泓君：我看ChatGPT有句對PBM的經典總結：PBM是美國市場的幕後掌控者，它們不制造藥物、不開處方，卻控制哪些藥品進醫保目錄、患者能買到什麼藥、價格高低以及藥廠回購策略，是整個藥價體系中最強勢，但最少被公眾了解的壹環。這應該還是准確的，對不對？
圖源：中國銀河證券研究所
郭霆：嗯，蠻有道理的。
泓君：那大家為什麼要拿藥價開刀，不直接拿PBM開刀？如果拿PBM開刀，不是大快人心嗎？
郭霆：我覺得這個問題好回答，也不好回答。美國藥企這個行業形象在美國公眾心裡太差。
泓君：藥企形象在公眾心裡太差，我覺得這是共識。
郭霆：對。曾有個大生物科技公司的CEO跟我講：為什麼我們在美國管“藥”叫drug？從現在開始，他要把所有藥叫medicines。Drug在美國有另壹含義：毒品。以此為例，整個行業形象其實是需要改善的。包括吉利德事件、對沖基金經理事件等，它們積累了很多怒氣，變成公眾對醫療價格過高的宣泄口。
拜登和特朗普醫改有很大壹塊解決了患者自費部分。這又涉及藥價隱性部分。藥價有進價，有掛網價，實際上中間的結算非常復雜。美國國家醫保中，Medicare D部分，即老年人帶回家吃的藥的自費部分在拜登以前比較高。它有壹個很復雜的計算流程，算下來如果吃得多，要自費幾千甚至上萬，而很多老人不壹定有很多積蓄。
這塊其實拜登在IRA裡也做了修正，最主要的壹條是把D部分藥品自費支出限制在2000美元。這對很多藥企是利好，對患者也是利好。從感受上來說，我壹年掏滿2000就不用再掏了，那我對藥企的怨氣也會低些；否則每拿壹盒藥就要自己掏50、100、200美元，我每次就很生氣。卡到2000美元的上限，其實是很重要的改革。
泓君：對，整個聽起來挺難的。美國藥價高不僅是藥或制藥企業的問題，也是壹個體系、壹個系統的問題。
郭霆：是的，它是壹個體系，經過多年不斷積累，進化成了壹個非常復雜而精細的系統，牽壹發而動全身。
圖源：光大證券研報
泓君：我們剛剛討論PBM到底能不能去掉。假設去掉PBM，帶來的另壹問題是：藥品采購從有中間環節，變成了直采模式。PBM存在是因為它集中采購量大、議價權強，能把藥價談低，只是大家在這個過程中不知道它收了多少返點回扣。但如果要求每個保險公司或小企業單獨跟制藥公司談判，他們采購到的藥價不壹定更低，反而可能比PBM采購價還高，效率也會更低。
現在有幾種解決辦法。壹種是像沃爾瑪、亞馬遜這樣的大公司采用直采模式直接談判，繞過PBM。另壹種，從監管角度，比如像加州(专题)、紐約(专题)州，它們就在立法要求PBM在集采時披露回扣和藥品差價，來增加透明度。
所以今天聊下來，我的整體感受是：問題確實難。要保持藥企創新動力，就需要持續地有新藥出來，去消滅盡可能多的疾病；但在短期利益或每個普通人角度，我們還是需要盡可能低的價格。那這個體系會怎樣演變？我覺得還是蠻值得長期關注的，而且可能看病貴、看病難，吃藥貴、吃藥難。這些好像是世界上每個國家都存在的問題。
郭霆：是的。解決辦法之壹是保險。很多藥企說，我這個藥只要患者自費部分很小，那患者感受就好，剩下的可以由政府負擔。這裡有個現象：很多私營醫保和Medicare B部分，自費部分是按比例，比如壹個藥定30萬美元壹年，如果是10%自費，就是3萬，那誰掏得起？很少人掏得起。
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