[东莞扫黄] 东莞康怡护理院起火致4死调查报告:氧气泄漏加速
《调查报告》指出，起火后，消防控制室无人值班值守，未及时发现火情，消防系统没有启动，事发现场喷淋没有水。
通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
事发时的监控画面
对于火灾蔓延原因，《调查报告》认为，1、东莞康怡公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
2、火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
3、三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
监管失责、巡查不力
《调查报告》显示，据调查，东莞康怡公司在发生火情时工作人员未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。经评估，东莞康怡公司应急救援处置不当。
经评估，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。
据《调查报告》，在此次事故中，万江街道住房和城乡建设局、东莞市住房和城乡建设局、万江街道卫生健康局、东莞市卫生健康局、万江街道公共服务办、东莞市民政局、东莞市消防救援支队万江大队、东莞市消防救援支队、万江街道党工委、办事处、万江街道谷涌社区等部门存在监管失责、巡查不力等问题。
如万江街道住房和城乡建设局未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。
万江街道卫生健康局未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；自东莞康怡公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。
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还没人说话啊，我想来说几句
通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。
事发时的监控画面
对于火灾蔓延原因，《调查报告》认为，1、东莞康怡公司擅自将设计为避难间的303房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能以及氧气管道的布局等均不符合避难间的标准，303房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且303房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄漏，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从303房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。
2、火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。
3、三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。
监管失责、巡查不力
《调查报告》显示，据调查，东莞康怡公司在发生火情时工作人员未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。经评估，东莞康怡公司应急救援处置不当。
经评估，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。
据《调查报告》，在此次事故中，万江街道住房和城乡建设局、东莞市住房和城乡建设局、万江街道卫生健康局、东莞市卫生健康局、万江街道公共服务办、东莞市民政局、东莞市消防救援支队万江大队、东莞市消防救援支队、万江街道党工委、办事处、万江街道谷涌社区等部门存在监管失责、巡查不力等问题。
如万江街道住房和城乡建设局未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管；未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况；2024年4月2日，未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。
万江街道卫生健康局未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；自东莞康怡公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。
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