稀裡糊塗撞山死不瞑目 AA965空難
AA965航班幸存者莫賽蒂絲·雷米勒斯·約翰遜
這次空難的調查由哥倫比亞民航局進行,並由美國國家運輸安全委員會(NTSB)、美國聯邦航空局(FAA)、美國航空、美國航空機師工會(APA)、飛機制造商波音公司及航機引擎生產商勞斯萊斯提供協助。
哥倫比亞民航局於1996年9月透過美國國家運輸安全委員會公布調查報告 。在調查報告中,哥倫比亞民航局提出了數個空難的可能肇因:
1.機組人員未能適當地運用自動導航系統,以致他們未能適當地計劃及實行以19跑道進場阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場。
2.機組人員在出現數個不建議繼續進場的狀況下,仍然堅持繼續進場。
3.機組人員欠缺對垂直導航、地面迫近警告系統的警報應變能力,及對重要的無線電導向信標間的相對距離並沒有認知。
4.機組人員未能在航機的緊急情況轉用傳統的無線電導向方式進場,繼續依賴當時會令他們困惑及令他們的工作量大大增加的自動導向系統。
5.機組人員壹直嘗試加速進場及著陸的程序,以減少潛在的延誤時間。
6.機組人員在嘗試避免撞山時忘記了收起已經打開的擾流板(根據事後調查,若機組人員在地面迫近警告系統的警報響起時立即收回伸出的擾流板,AA965航班或許可以避免撞山的)。
7.飛行管理系統的邏輯問題-當使用其他方法進場時,必須刪除原本已經輸入系統的所有坐標。
8.飛行管理系統使用的導航資訊與地圖所用的有差別。
失誤分析
失誤壹:聽錯管制的指令。管制說的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是卡利機場,tulua是‘土魯亞’信標台),結果機長復述成“cleared direct to cali”,認為直接飛卡利而無需報告,結果忽略掉了‘土魯亞’這個名字。並將飛行管理計算機(FMC)中剩余的航路點全部刪除,包括還未飛到的‘土魯亞’ 和‘羅索’。因為沒有留意,當之後塔台在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。
失誤贰:當塔台在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。為了增加可用的時間,他們打開航機的擾流板以減慢航機的速度及增加下滑速率,但之後再沒有想到要關上。為後面的撞山埋下伏筆。
失誤叁:當機組人員找到‘土魯亞’的坐標時,他們已經飛過該處。塔台要求飛機飛向Rozo導航點,機長再CDU(在飛機駕駛艙裡,飛行員用來輸入導航數據以及查看飛機參數的顯示裝置)上點了R,然後點L1,這時出現了由R開頭的壹個list的航點,機長直接選了第壹個(壹般認為第壹個是最近的壹個,但當時由於某些特殊原因第壹個R不是‘羅索’)最有問題的,機長並沒有檢查這個選擇是否正確,居然按下了“Exec”(確認),結果飛機左轉向高山飛區。
失誤肆:當副駕駛發現飛機進入未知區域時,機組人員過於依賴自動導向系統。機長和副駕駛兩個人居然都在看航圖、沒有注意飛機的航,任由飛機自己飛,直到飛機高度報警時才趕緊拉高,結果忘了關減速板又大大影響了爬高的速度,最後導致撞山事故的發生。
空難之後,美國航空解決了大量死者家屬的索償訴訟。之後,美國航空向飛行管理系統的數據庫制造商吉普森和霍尼韋爾提出第叁者責任訴訟,原因是他們制造的導航電腦數據庫未能把空難中牽涉到的‘羅索’無定向信標的坐標包含在代號"R"可選擇的資料內。案件交由位於邁阿密的南佛羅裡達州聯邦區域法院審理。在庭上,美國航空的代表承認該公司需為空難承擔部份責任,而吉普生和霍尼韋爾的代表則力證他們並沒有法律責任。案件在2000年6月做出最終裁決:吉普森需負17%責任,霍尼韋爾需負8%責任,而其余75%則是美國航空公司的責任。
這次空難也令卡利阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場受到多方指責,主要是因為機場沿用多年的進場制度及自1992年來缺乏雷達導航系統。波音公司也成為機師指責的對象,因為其航機均沒有像其競爭對手空中客車的航機-加速時自動收起打開的擾流板的設計。

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好新聞沒人評論怎麼行,我來說幾句
這次空難的調查由哥倫比亞民航局進行,並由美國國家運輸安全委員會(NTSB)、美國聯邦航空局(FAA)、美國航空、美國航空機師工會(APA)、飛機制造商波音公司及航機引擎生產商勞斯萊斯提供協助。
哥倫比亞民航局於1996年9月透過美國國家運輸安全委員會公布調查報告 。在調查報告中,哥倫比亞民航局提出了數個空難的可能肇因:
1.機組人員未能適當地運用自動導航系統,以致他們未能適當地計劃及實行以19跑道進場阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場。
2.機組人員在出現數個不建議繼續進場的狀況下,仍然堅持繼續進場。
3.機組人員欠缺對垂直導航、地面迫近警告系統的警報應變能力,及對重要的無線電導向信標間的相對距離並沒有認知。
4.機組人員未能在航機的緊急情況轉用傳統的無線電導向方式進場,繼續依賴當時會令他們困惑及令他們的工作量大大增加的自動導向系統。
5.機組人員壹直嘗試加速進場及著陸的程序,以減少潛在的延誤時間。
6.機組人員在嘗試避免撞山時忘記了收起已經打開的擾流板(根據事後調查,若機組人員在地面迫近警告系統的警報響起時立即收回伸出的擾流板,AA965航班或許可以避免撞山的)。
7.飛行管理系統的邏輯問題-當使用其他方法進場時,必須刪除原本已經輸入系統的所有坐標。
8.飛行管理系統使用的導航資訊與地圖所用的有差別。
失誤分析
失誤壹:聽錯管制的指令。管制說的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是卡利機場,tulua是‘土魯亞’信標台),結果機長復述成“cleared direct to cali”,認為直接飛卡利而無需報告,結果忽略掉了‘土魯亞’這個名字。並將飛行管理計算機(FMC)中剩余的航路點全部刪除,包括還未飛到的‘土魯亞’ 和‘羅索’。因為沒有留意,當之後塔台在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。
失誤贰:當塔台在要求回報‘土魯亞’的時候,機長根本不知道它在哪。為了增加可用的時間,他們打開航機的擾流板以減慢航機的速度及增加下滑速率,但之後再沒有想到要關上。為後面的撞山埋下伏筆。
失誤叁:當機組人員找到‘土魯亞’的坐標時,他們已經飛過該處。塔台要求飛機飛向Rozo導航點,機長再CDU(在飛機駕駛艙裡,飛行員用來輸入導航數據以及查看飛機參數的顯示裝置)上點了R,然後點L1,這時出現了由R開頭的壹個list的航點,機長直接選了第壹個(壹般認為第壹個是最近的壹個,但當時由於某些特殊原因第壹個R不是‘羅索’)最有問題的,機長並沒有檢查這個選擇是否正確,居然按下了“Exec”(確認),結果飛機左轉向高山飛區。
失誤肆:當副駕駛發現飛機進入未知區域時,機組人員過於依賴自動導向系統。機長和副駕駛兩個人居然都在看航圖、沒有注意飛機的航,任由飛機自己飛,直到飛機高度報警時才趕緊拉高,結果忘了關減速板又大大影響了爬高的速度,最後導致撞山事故的發生。
空難之後,美國航空解決了大量死者家屬的索償訴訟。之後,美國航空向飛行管理系統的數據庫制造商吉普森和霍尼韋爾提出第叁者責任訴訟,原因是他們制造的導航電腦數據庫未能把空難中牽涉到的‘羅索’無定向信標的坐標包含在代號"R"可選擇的資料內。案件交由位於邁阿密的南佛羅裡達州聯邦區域法院審理。在庭上,美國航空的代表承認該公司需為空難承擔部份責任,而吉普生和霍尼韋爾的代表則力證他們並沒有法律責任。案件在2000年6月做出最終裁決:吉普森需負17%責任,霍尼韋爾需負8%責任,而其余75%則是美國航空公司的責任。
這次空難也令卡利阿方索·邦尼拉·阿拉貢國際機場受到多方指責,主要是因為機場沿用多年的進場制度及自1992年來缺乏雷達導航系統。波音公司也成為機師指責的對象,因為其航機均沒有像其競爭對手空中客車的航機-加速時自動收起打開的擾流板的設計。
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