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人世間:壹個精神科醫生的12000天
人世間:壹個精神科醫生的12000天人世間:壹個精神科醫生的12000天
姜濤醫生
每到春天，姜濤就迎來了他工作最忙的時段。由於春季是精神類疾病高發的階段，平時穩定的病人總在這時情緒波動，新發的病人也常在這時出現明顯症狀，他的病人要比平時多15%到20%。
這是壹個不容小覷的數字：據《中國國民心理健康發展報告(2024)》披露，我國精神障礙人群規模已達2.8億，占總人口的20%。2024年，累計精神科門診達2.4億人，其中重性精神病患者達到6000萬人。
伴隨著精神類疾病的逐漸被看見，“精神病=瘋子”的污名化正在逐漸消失，但在互聯網語境下，新的污名化又以另壹種形式出現，“抑郁症”成了壹言不合就為自己找借口的“玉玉症”；對照網上症狀，就可以今日鑒定自己是ADHD，明日評價別人為NPD……
在精神科當了33年臨床醫生後，姜濤始終記得多年前的那個凌晨，他在聯系搶救了兩位自殺未遂的青少年後，站在住院部走廊，看著窗外清潔工開始清掃街道，突然意識到，原來人們每天都在清掃垃圾，卻對那些在心裡腐爛的精神痛苦視而不見。那時他就決定，壹定要把自己經手的案例記錄下來。
精神分裂症、抑郁症、焦慮症、雙相情感障礙……在《安定此心》這本書裡，他在從醫33年的診療案例中進行選擇，挑選出最具有代表性的案例，壹方面，他希望這些案例能為年輕的精神科醫生們提供參考，另壹方面，他希望大眾也能從中窺見不同精神病患者的表現，正視他們，放下成見，並能對照自身可能出現的狀況及時就醫。
以下是他的自述。
同樣是自殺，但病人不壹樣
1993年，我從哈爾濱醫科大學畢業後，被分配到北京安定醫院。在20世紀90年代，大家對精神科敬而遠之，各地的精神專科醫院還被稱為“瘋人院”，對住院患者的治療大多以管理、看護為主，所以被分配到安定醫院後，我的落差也很大。當時我留下，純屬賠不起違約金——分配時簽了伍年合同，提前走人的話每年要賠償叁千元，伍年就是壹萬伍，而當時我的工資每月才叁百多元。
而後來我留在這個行業，並且壹幹30多年，還是因為它帶給我的獲得感。有時候接手壹些從基層醫院或其他小城市醫院轉來的病人，他們的診斷時常不夠准確，這時候，如果我能從症狀中找到最重要的線索，讓病人從那種老也治不好、家人也絕望了的狀態中獲得壹點希望，然後經過治療，病人真的好轉，這讓我覺得自己的工作很有價值。
其實在精神科當醫生，也難也不難。不難是因為精神科總共就那幾種疾病，醫生根據病人的表現診斷，基本不會有太大的失誤，難是指書本講的和臨床實際表現並不完全壹樣，類似的症狀在不同的病人身上，可能有不同的意義，很容易判斷錯。
比如說，同樣是自殺，有的是因為抑郁，有的是精神分裂症。思維障礙是判斷精神分裂症和抑郁症之間壹個核心的鑒別點，抑郁症的病人，壹般來說他們的思維邏輯沒有問題，但精神分裂症患者的突出問題是思維邏輯有問題，所以抑郁症患者的情緒特別低，思維也緩慢，而且會有自責的想法，比如說他們覺得“自己沒用就該死”，或者覺得別人可能暗示讓他去自殺；但精神分裂症患者的思維障礙非常明顯且嚴重，他們可能會覺得水裡有毒，就不應該喝，然後他們就不吃不喝，把自己渴餓到瀕死邊緣，這叫思維障礙。因此看上去似乎病人表現壹樣都是想自殺，而且該病人也被多次診斷為抑郁，實際上他可能是個邏輯有問題的分裂症病人。
20世紀90年代，雙相情感障礙叫作“躁狂抑郁性精神病”，那時候我們比較年輕，就覺得給病人診斷為“躁狂抑郁性精神病”，似乎聽上去要比“精神分裂症”好聽壹些，結局也會好壹些。那時候大家所說的“瘋子”主要指精神分裂症，這個病壹般被認定難以康復，病人會喪失社會功能，當病人被診斷為精神分裂症時，就好像這個人被判定了“社會性死刑”壹樣。
我曾經的壹個病人吳莉，當時就在外地的精神專科醫院診斷為精神分裂症。她有幻聽、被害妄想的症狀，這都是精神分裂症的典型症狀。但我在病房跟她聊天時，發現了壹些異常。我發現她只要不在發病期，聊起當時的新聞、當時流行的東西，她有很多見解，並且邏輯清晰，語言完整。要知道，精神分裂症病人壹般來說情感是不協調的，共情能力很差，對外界沒有這麼深刻的感知，但跟吳莉交流中，我發現了她是有溫度的，她會對父母愧疚心疼，只是她清醒的模式不太穩定，像時斷時續的網絡信號。
幻聽、妄想的症狀，也有可能源自完全不同的病理基礎，發現了這個細微的差別之後，我進壹步了解了吳莉的成長經歷。她家的經濟狀況比較差，父母下崗之後，父親在勞務市場接活兒，母親去早餐店、工地打工，吳莉考上大學時，趕上了家裡最困難的時期，她很懂事要強，壹進大學就開始勤工儉學，但在她體諒和懂事的反面，則是精神緊繃著，像壹根被拉伸到極限的橡皮筋，到大贰時，這根皮筋崩斷了。
後來我又觀察了吳莉，覺得她更可能是雙相障礙伴精神病性狀的躁狂發作。於是就向上級醫生匯報，希望能給她調整治療方案。但那時候，我們很少推翻“精神分裂症”這個最保守安全的診斷，這意味著對其他醫生診斷的否定，並且推翻診斷。最後我軟磨硬泡了壹個多禮拜，上級醫生終於松了口，讓給吳莉小劑量地用了抗抑郁藥，她的狀況真的有所好轉，幻聽、妄想消失了，精力、體力也恢復得很好。後來她出院後，回學校繼續上學，甚至還拿了獎學金。但如果說吳莉當時被判定為精神分裂症，很有可能就沒法回到學校了，周圍的人也會歧視她。
《安定此心》壹書
從“口袋病”到更精准治療
早期雙相情感障礙確實經常被誤診為精神分裂，精神分裂症就像壹個“口袋病”，所有看不明白的都診斷為精神分裂症。但這個診斷結果對於病人和家屬來講非常沉重，他們就相當於背上了“精神病”的帽子，而對於社會來講，不論這些病人是不是真是精神分裂症患者，都會被歸於失能人群，壹個精神分裂症患者可能需要兩個健康人去養著他，因為他們工作不了。
實際上，雙相情感障礙主要需要心境穩定劑治療，如果治療效果好，不復發可以完全停藥，但是分裂症基本就不可能停藥；雙相障礙病患在穩定時可以完全恢復正常工作與生活，但精神分裂症患者沒有辦法恢復正常工作和生活，他們的社會功能以及家庭功能基本不可能完全恢復。
2001年，我們國家的CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標准第3版》）向國際的ICD-10(世界衛生組織制定的國際統壹疾病分類標准，全稱《疾病和有關健康問題的國際統計分類》)靠攏，就精神科而言，主要是疾病類型的分類和診斷標准，進壹步跟當時世界的標准統壹。
中國的CCMD-2也非常好，它納入了壹些和落後的民俗傳統有關的精神疾病，比如練氣功、“跳大神”所導致的精神障礙等。這些病症在ICD中根本就沒有特別貼切的診斷。當時我們把其歸類為“癔病”，比如癔病性的人格附體、多重人格轉換等。
現在已經沒有“癔病”這個詞了。歸到ICD-10裡統壹稱之為分離轉換障礙。統壹標准了以後，治療就走向了規范化，每壹類疾病都有相應的治療指南，不像過去有些病症完全是經驗診療，比如針灸等療法在這些病症中現在就不提倡。
這次接軌是讓精神疾病的診斷和治療更加規范化。采用ICD-10標准以後，我們國家也開始更規范使用“雙相情感障礙”這種說法，新的診斷標准對於精神分裂症有著嚴格的診斷標准，所以精神分裂症現在也不再屬於“口袋病”了。
不同心理健康狀況有不想上學想法的比例分布
每個病例都有“社會的影子”
從心理健康到亞心理健康，到心理障礙，最後到精神疾病，是壹個逐漸發展的過程。心理疾病和精神疾病之間有交集，但也有明確的界限。比如說輕中度抑郁焦慮的人，可能是心理問題，但如果心理問題解決不了，他們就可能進入抑郁、焦慮狀態，而等到抑郁症、焦慮症的地步，他們的大腦神經遞質或大腦的回路壹定已經出現問題了，進而表現出比較嚴重的精神行為。
寫進書裡的病例，幾乎每壹例背後都有社會結構的影子。精神疾病從來不只是大腦化學物質的失衡，更是時代打在個體身上的烙印。這幾年，跟情緒相關的這些疾病的確是在增多，包括焦慮、抑郁、雙相強迫軀體化、睡眠障礙等等。其中社會性原因很多，社會更發達了，自然就會帶來更激烈的競爭和更高的要求，生活節奏增快、信息爆炸、資源分配差異等現實，都會導致人們產生心理問題。
現在還有很多人都說自己有抑郁症，還有人說自己是ADHD什麼的。這不是“時髦病”，我覺得不論說自己有抑郁症也好，ADHD也罷，有自嘲的成分，實際上他們還是覺得不舒服，內心很痛苦，這是壹種求助和求救的方式，他們想通過這些方式來獲得壹些寬慰和回饋，獲得幫助。
舉個例子，我印象中，我是從2012、2013年起開始接觸到學生沒法上學的病例，那時候每月能遇上肆伍個這樣的病例。之前我在門診真沒有遇到這麼多沒法上學的孩子。那時候，這種症狀叫作“學校恐怖症”，孩子在家都挺好，壹到學校就焦慮、渾身疼，有的甚至發燒、嘔吐、拉肚子，必須得回家，壹到家就什麼事都沒有了。
當時針對這種症狀，是按照抑郁焦慮處理的，“學校恐懼症”嘛，各種恐懼症都是焦慮的表現。這些症狀在2022年之後更嚴重了，“不想上學綜合征”井噴式地增長，現在每個月我有12次門診，每次門診都能遇到壹兩個這樣的病例。年齡段上，以前遇到的病例多是在拾伍六歲，現在年齡下降到拾壹贰歲就開始了。2012年那會兒，孩子沒法上學，單純就是不舒服，劃手的都很少，但現在劃傷自己的特別多，自殘、自傷的更多了，攻擊性更強了。
很多人認為這是因為現在學習的壓力太大，實際上不光是學習，還有人際交往的因素。有些孩子可能性格上有些缺陷，比如特別社交恐懼、自信心不足，或者有些討好性人格等，他們找不到很好的平衡方式去跟老師和同學相處，讓他去討好別人他不甘心，被別人孤立後又只會冷處理，他又害怕，在社會生活中經常被冷落或欺負，就會經常性地處於應激狀態。當他們的心理障礙達到壹定程度，必然產生壹些精神上的損害。
這跟家長有很大關系。接診過程中我遇到很多此類案例，有家長老覺得孩子特別脆弱，怕孩子受傷害，這是不對的。“愛”本身不分正確和錯誤，而是適合不適合，在孩子成長發育過程中，他所應該需要的和家長給的不成比例，就會出問題。控制過多、過度保護，這都屬於錯位的愛，家長認為愛就是提供豐富的物質條件，但在提供條件的時候，其實也對孩子無限提出要求。
我見過很多孩子在急診室裡搶救，全家痛哭流涕地保證，再也不逼你了。我相信，當救護車拉著他們的孩子呼嘯疾馳時，他們的腦袋裡想的壹定不會是“影響不影響高考”，但僥幸心理總讓人好了傷疤忘了疼，等孩子能下床了，原來的要求又卷土重來。
最初面對這樣的家長，我總忍不住想要質問，但我發現這讓許多父母更加抗拒帶孩子來看病。後來我漸漸明白，家長需要的不是道德審判，而是壹把能同時打開多重鎖的鑰匙。既要解開孩子的束縛，也要釋放自己的恐懼和焦慮。再碰上這樣的青少年案例，我就會跟父母做溝通，在給孩子開出診療方法和調整方式的同時，壹般建議他們做家庭治療。
有人會覺得，那麼漫長的人生裡，有無數個情感瞬間，高低起伏的，開心的不開心的，憤怒的瞬間，那作為家長和照顧者，在某個瞬間情緒爆發，過激了失控了，會對被照顧者的心理和精神狀態產生影響嗎？從醫學角度來看其實不會有特別大，人其實並沒有那麼脆弱，在成長過程中，人會不停地進行自我修復，在適應社會的過程中不斷調整自己。這都是成長中必然要走過的，所以要讓孩子多接觸外界，只有不斷接觸外界，才能提高孩子的心理韌性。
北京安定醫院醫生去南寧馬山縣進行巡回醫療工作
帶病生存，而不是只能戰勝它
很多患者出院以後，會陷入住院－復發－再住院的狀態中，這是因為他們的康復體系遲遲沒有建立起來。剛康復的病人，直接回到跟以前壹樣的學習或工作環境中，是根本適應不了的，必須有壹個循序漸進的過程，很多孩子壹回到學校就又崩潰了，很多成年病人壹回到原單位中也崩潰了，因為他們適應不了那種快節奏。所以他們出院後，有的就回不到學校、回不到單位，也回不到社會，只能困在家裡。而在家裡，他們對父母的服從比較差，很快就不好好吃藥、作息不規律、嗜好煙酒，用不了多久又得再回醫院來。
而等他們再回到醫院，情況往往會更加嚴重，從症狀上講，疾病的嚴重程度越來越高，康復的時間也延長了，殘留症狀越來越多。這種反復的情況，對於病人和家屬的信心有很大打擊。病人會越來越脫離人群脫離社會，家庭的負擔也就越來越重。家屬的信心下降，疲於應對，有時候甚至會放棄治療，讓病人長期住院，甚至就不管了，任其自生自滅。
如果有壹個機構能協助他們康復，那麼病人就能遵循比較嚴格的作息要求，戒掉不良嗜好，還能在集體生活中做手工、座談、做游戲等等，這是壹種社會化的約束，即使不工作不學習，對他們而言也有約束力。但這個體系的建立，需要心理醫生、社區工作者、志願者壹起來完成。
這種康復體系在大城市建立的比較好。在北京，像我們醫院很多專業醫生每年都會下社區去做培訓，基層社區醫院每年可能要接受肆伍輪培訓。每個上報的病人都有專門的社區醫生負責定期去家訪、做評估，社區還會組織出院的病人們到社區工作站參加活動，鼓勵他們重新進入社會。但在經濟不發達地區，可能做這些就有困難。
農村的精神病發病率其實是比較高的，我記得我下鄉時做過大概的統計，每個村都得有拾來個病人，當然，這拾來個是指所有的精神類疾病加起來的總數。這些病人會有專門的精防醫生進行管理。壹個精防醫生可能要管叁肆個村的病人，他們是很忙的。
最近的20年，我們對患者的社會功能要求越來越高，醫生也更關注病人的社會功能康復。不能說病治好了，但因為吃藥吃太多，導致病人正常的社會功能都被剝奪了，那就沒有什麼意義。這就給醫生提出了更高的要求，在進行治療時，盡量選用新型的療法和藥物，兼顧副作用和病人整體功能的恢復。
其實從2000年起，就開始提倡“帶病生存”這個概念了。病人要提高功能、回歸社會，只有這樣才能讓他提高生活質量，減輕社會和家庭的負擔。所以哪怕他還有症狀，但能上班能工作就可以，帶病生存總比他待在家裡無所事事要好。
現在，精神疾病是壹個很普通的現象，並不是說得了精神病就完了，或者得了精神病是壹件多恥辱的事。無論是抑郁症還是焦慮症，甚至是比較重的病症，比如雙相情感障礙，只要積極參與治療，都可以治好或部分緩解，不必談虎色變。如果有人正在經受痛苦，我想說的是，不要為生病道歉，骨折的人是不會拒絕石膏的，要尋求專業的幹預，承認需要幫助的勇氣，遠比假裝堅強更珍貴。還要學會釋放，釋放自己才能回歸社會，回歸到正常狀態。我們需要調整對康復的期待，學著與疾病共存，而不是只能戰勝它。
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