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"被精神病"骗保是基本操作?更多乱象谁来管?
"被精神病"骗保是基本操作?更多乱象谁来管?"被精神病"骗保是基本操作?更多乱象谁来管?
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉《中国新闻周刊》，精神病医院的收治环境较为封闭，导致其医疗收费和报销管理存在灰色地带，也为骗保提供了空间。
黄修祥表示，很多精神病院并未采用按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），而是采用按床日付费。精神疾病患者往往需要较长时间、连续性的住院治疗。在这种模式下，收治患者数量越多、住院时间越长，医保可支付的费用也越高，这在一定程度上会诱发延长住院或虚假收治等行为，成为骗保的诱因之一。
2024年5月，湖南省医保局公开回复第十四届湖南省人大代表时披露，2023年全省精神疾病按床日付费结算人次为20.42万，比上年增长27%，占精神疾病住院总人次的86.97%。该回复同时指出，在按床日付费结算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和报销水平不断提高；另一方面，在对精神专科医疗机构开展日常监管和专项检查过程中，也发现部分机构存在虚构诊疗服务或实际服务不足、过度检查、滥用理疗康复项目、违规收费等问题，影响了医保基金使用效率。
考虑到精神疾病治疗强度会随病程逐步下降，多地在按床日付费时通常以30日、60日、90日等为节点，逐步下调支付标准。徐毓才指出，按床日付费制度本身是一种正向激励，其核心在于为医院提供相对合理、可预期的医保支付方式，只要医疗机构按照规范开展治疗，就能够获得相应费用，以减少通过骗保等违法方式牟利的动机。“不过这个支付模式仍需进一步细化。”
该如何有效监管？
近年来，全国范围内精神疾病患者数量呈上升趋势，同时精神科医疗资源也在持续扩张。国家统计局数据显示，2018年至2024年，全国精神疾病相关床位数由6.3万张增加至7.7万张。
多位专家指出，精神病医院及相关治疗资源在国内依然属于稀缺资源，整体上仍是供不应求。徐毓才提到，正因为资源紧张，监管部门在实际执法中往往顾虑重重。黄修祥也表示，相关部门并非不想严格监管，而是面临现实难题：一旦对存在问题的精神病院集中查办、取消资质，随之而来的问题是，真正需要长期住院治疗的精神病患者或将“无处可去”。
针对精神病院骗保问题，如何实现更有效的监管？黄修祥认为，可以从区域整体数据入手进行系统性排查。例如，先核查某一地区精神病医院在医保报销中的占比，如果当地医保基金中有相当大一部分流向精神病院，就应引起警惕。进一步还可以分析该地区精神专科医院或综合医院精神科的整体医疗费用占比，若明显高于全国精神疾病治疗费用平均水平的一到两倍，就有必要深入核查。此外，他建议，还可以通过分析精神类药品和诊疗设备的使用情况是否合理，加强监管。
他进一步表示，只要医保部门的监管和预警系统足够完善，就可以通过数据分析发现异常情况，比如在费用结构、住院时长、床位使用率等方面设定预警指标，一旦明显偏离常态，就自动触发风险提示。这类工作，应当由医保部门牵头推进。
黄修祥表示，单靠行政监管仍然不够，还需要引入社会监督和畅通举报机制。如果查实存在“被精神病”的人员长期在医院“挂床住院”，以此套取医保资金的情况，就应依法给予足够严厉、真正让违规机构付出代价的处罚。
多名受访专家还提到，有必要优化现行精神病患者治疗的医保支付方式。在徐毓才看来，目前精神科普遍实行的按床日付费，容易将住院时间与医院收益直接挂钩。如果能够结合临床诊疗规范，对不同疾病“该做什么、不该做什么”的边界进一步细化，再对明显超出合理范围的情况重点监管，也能更容易发现骗保行为。
多名专家同时指出，应对精神病院骗保频发，需要联合多部门协同监管。但在实际操作中，这种协同往往不到位。前述《中国医疗保险》的文章指出，精神专科医疗机构涉及相关行政部门较多，医保与卫健、民政、公安各部门之间协调性差，难以有效整合，责任分工不清，导致“三不管”现象。
黄修祥表示，一般而言，精神病医院的设立和准入主要由卫健部门负责，医保基金的使用和监管由医保部门承担；与此同时，民政部门、社会救助和慈善机构在患者救助和保障中也发挥着重要作用，药监部门在药品和医疗器械使用监管上同样不能缺位。精神病患者往往还涉及残疾证办理、费用减免以及社会救助等事项，更需要在制度层面明确分工、形成合力。
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还没人说话啊，我想来说几句
黄修祥表示，很多精神病院并未采用按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），而是采用按床日付费。精神疾病患者往往需要较长时间、连续性的住院治疗。在这种模式下，收治患者数量越多、住院时间越长，医保可支付的费用也越高，这在一定程度上会诱发延长住院或虚假收治等行为，成为骗保的诱因之一。
2024年5月，湖南省医保局公开回复第十四届湖南省人大代表时披露，2023年全省精神疾病按床日付费结算人次为20.42万，比上年增长27%，占精神疾病住院总人次的86.97%。该回复同时指出，在按床日付费结算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和报销水平不断提高；另一方面，在对精神专科医疗机构开展日常监管和专项检查过程中，也发现部分机构存在虚构诊疗服务或实际服务不足、过度检查、滥用理疗康复项目、违规收费等问题，影响了医保基金使用效率。
考虑到精神疾病治疗强度会随病程逐步下降，多地在按床日付费时通常以30日、60日、90日等为节点，逐步下调支付标准。徐毓才指出，按床日付费制度本身是一种正向激励，其核心在于为医院提供相对合理、可预期的医保支付方式，只要医疗机构按照规范开展治疗，就能够获得相应费用，以减少通过骗保等违法方式牟利的动机。“不过这个支付模式仍需进一步细化。”
该如何有效监管？
近年来，全国范围内精神疾病患者数量呈上升趋势，同时精神科医疗资源也在持续扩张。国家统计局数据显示，2018年至2024年，全国精神疾病相关床位数由6.3万张增加至7.7万张。
多位专家指出，精神病医院及相关治疗资源在国内依然属于稀缺资源，整体上仍是供不应求。徐毓才提到，正因为资源紧张，监管部门在实际执法中往往顾虑重重。黄修祥也表示，相关部门并非不想严格监管，而是面临现实难题：一旦对存在问题的精神病院集中查办、取消资质，随之而来的问题是，真正需要长期住院治疗的精神病患者或将“无处可去”。
针对精神病院骗保问题，如何实现更有效的监管？黄修祥认为，可以从区域整体数据入手进行系统性排查。例如，先核查某一地区精神病医院在医保报销中的占比，如果当地医保基金中有相当大一部分流向精神病院，就应引起警惕。进一步还可以分析该地区精神专科医院或综合医院精神科的整体医疗费用占比，若明显高于全国精神疾病治疗费用平均水平的一到两倍，就有必要深入核查。此外，他建议，还可以通过分析精神类药品和诊疗设备的使用情况是否合理，加强监管。
他进一步表示，只要医保部门的监管和预警系统足够完善，就可以通过数据分析发现异常情况，比如在费用结构、住院时长、床位使用率等方面设定预警指标，一旦明显偏离常态，就自动触发风险提示。这类工作，应当由医保部门牵头推进。
黄修祥表示，单靠行政监管仍然不够，还需要引入社会监督和畅通举报机制。如果查实存在“被精神病”的人员长期在医院“挂床住院”，以此套取医保资金的情况，就应依法给予足够严厉、真正让违规机构付出代价的处罚。
多名受访专家还提到，有必要优化现行精神病患者治疗的医保支付方式。在徐毓才看来，目前精神科普遍实行的按床日付费，容易将住院时间与医院收益直接挂钩。如果能够结合临床诊疗规范，对不同疾病“该做什么、不该做什么”的边界进一步细化，再对明显超出合理范围的情况重点监管，也能更容易发现骗保行为。
多名专家同时指出，应对精神病院骗保频发，需要联合多部门协同监管。但在实际操作中，这种协同往往不到位。前述《中国医疗保险》的文章指出，精神专科医疗机构涉及相关行政部门较多，医保与卫健、民政、公安各部门之间协调性差，难以有效整合，责任分工不清，导致“三不管”现象。
黄修祥表示，一般而言，精神病医院的设立和准入主要由卫健部门负责，医保基金的使用和监管由医保部门承担；与此同时，民政部门、社会救助和慈善机构在患者救助和保障中也发挥着重要作用，药监部门在药品和医疗器械使用监管上同样不能缺位。精神病患者往往还涉及残疾证办理、费用减免以及社会救助等事项，更需要在制度层面明确分工、形成合力。
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