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業內人士:精神病院騙保在全國很普遍
業內人士:精神病院騙保在全國很普遍業內人士:精神病院騙保在全國很普遍
正常人、護工、保安被當成“精神病人”收治入院，老人們把精神病院當作養老院，醫院以“免費住院、免費接送”為誘餌爭搶病人……新京報記者臥底調查湖北襄陽、宜昌兩地多家精神病院違規收治患者的報道，揭開了精神病院不為普通民眾所知的涉嫌騙保內幕。
3日，襄陽、宜昌兩地分別發布通報，稱已經成立工作專班或聯合調查組，組織全面開展調查工作。針對精神病院的特殊性，襄陽、宜昌兩地均采取衛健、醫保等部門聯合調查的形式，襄陽市表示，壹旦核實相關問題將依法從嚴從速處理。
第壹財經記者從地方醫保部門和專家處采訪得知，精神病院騙保對於民眾來說有些“匪夷所思”，但在業內人士看來，精神病院涉嫌騙保的現象在全國，尤其是民營精神病院中具有普遍性，從新京報記者所調查情況來看，襄陽、宜昌等地精神病院所存在的問題尤為突出。
去年多地醫保部門就精神病院違法違規使用醫保基金進行了專項整治。就在上月末，廣東省汕尾市發布，公開征集精神康復類定點醫療機構違法違規使用醫保基金問題線索，最高獎勵20萬元。
為什麼精神病院成為騙保重災區？
有醫保專家對第壹財經表示，與普通醫療機構相比，醫保在對精神病院的監管中存在診療行為是否合規定性困難，付費機制特殊、處置風險高、地方顧慮較多等難點。
“當前醫保監管中面臨最核心的問題是醫保部門難以獨立判斷精神病院的診療行為是否符合診療規范，如將正常人虛構精神疾病收治入院，戒酒者入院等，這需要衛生健康部門介入專業認定。”這位醫保專家表示。
另壹個地方醫保局局長對記者表示，精神病患者需長期住院，精神病院壹般不實施DRG/DIP(按病組/按病種分值付費)，而實施按床日付費，壹般以30日、60日、90日為界逐步遞減給予不同的支付標准。由於住院日與經濟利益直接掛鉤，誘導機構延長住院或虛假收治。過去有些地方有壹年不超過多少日的限制，但近幾年很多地方都取消了住院時長限制，不少病人事實上常年住院。而且因為封閉管理，壹些康復性心理性治療又無藥品耗材應用，醫保很難監管到位。
與壹般醫療機構相比，醫保機構查出精神病院違規違法行為之後處置起來的難度也比較大。按照醫保基金監管的相關法律法規，醫保部門對騙保的定點醫療機構可采取解除醫保協議的措施，但地方政府會擔心解除協議可能造成院內真正的精神病人失管。
“從國家局到地方醫保局，近年來壹直都在進行精神病院醫保基金監管的專項整治行動，也發現了很多問題，但在最後處置上面臨很多制約因素。地方政府擔心真正的精神病人失管流入社會引發風險，這些醫院並沒有受到應有的處罰，也就不怕醫保基金監管，”上述醫保專家表示。
上述醫保局局長對記者表示，精神病院本來應以政府主辦為主，但目前實際上市縣以下的精神病院基本上都是民營的，公立的也大都承包出去了。現在整體上醫療市場疲軟，但民營精神病院仍然不斷成立，成為壹個新的灰色地帶。
據新京報記者調查，襄陽市居然有贰拾多家精神病醫院，大部分是民營醫療機構。“壹個地區為什麼要批建那麼多家精神病院，當地有那麼多精神病人嗎？批這麼多精神病院，到底是要做什麼？當地醫保部門又是如何進行監管的？”第壹財經采訪的專家紛紛發出這樣的疑問。
如何加強對精神病院的監管？
1月30日，廣東省汕尾市為嚴厲打擊精神康復類定點醫療機構欺詐騙取醫保基金行為發布公告，向全社會公開征集6類精神康復類定點醫療機構欺詐騙保的線索，包括虛構精神康復診療服務，無明確住院指征收治患者、誘導、協助參保人進行虛假就醫，違反規定，超標准收費，違規收取精神康復相關但實際未提供服務的費用等等精神病院常見的違規違法行為。
“精神病院的騙保問題不難查，就怕有的地方不查！”壹名曾長期從事基金監管的地方醫保局局長對第壹財經記者表示，他在全國很多地方醫保部門做交流的時候經常會提醒同行要加強對精神病院的監管。
雖然精神病院有其特殊性，但也有對其進行監管的措施。這位局長將之歸納為“精神病院伍查”：壹查設備使用，治療項目和次數是否合規，治療時長與設備是否匹配，是否存在虛假計費騙保。贰是查各種治療項目如音樂治療等，計費與治療過程是否匹配，是否存在虛假計費騙保，叁查檢驗，檢查檢驗設備與檢驗方法是否匹配，是否存在串換檢驗項目騙保，肆查實際床位數與床位收費總量是否匹配，是否存在超標准收費騙保問題。伍查醫生護士的執業資格，與精神病院開辦條件比對，數量是否符合要求，資格證書是否真實有效。
醫改專家徐毓才表示，此次精神病院涉嫌騙保事件暴露出醫保基金監管能力不足、能力不強、辦法不多的問題，同時也表明醫保支付制度需要進壹步深化，比如積極推進按床日付費。還有非常重要的是，解決問題必須多部門協同發力，避免單打獨斗。
上述醫保局局長表示，衛生部門對精神病院要嚴格准入控制，合理布局。上級精神病院要加強業務指導，衛生監督要加強監督。同時，醫保要加強支付管理，實施精神病人醫保基金區域總額預算控制，醫保醫療協同監管，嚴厲打擊欺詐騙保。
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