[保险相关] 解析大全·美国医疗保险的天价之谜
美国医院少的一个主要因素，是医院市场化导致的集中（ market concentration）。在五千多所医院中，最大的几个连锁医院系统如 Endeavor，通过不停的兼并收购，占据的市场份额越来越高， 独立的医院系统（independent hospitals）占据的市场份额越来越小。
最大的私立营利性医院系统HCA 系统（Hospital Corporation of America）），旗下有186所医院和2400 多个医疗站点（包括独立的急诊诊所，手术中心，和医生诊所）,就是通过过去几十年不断的兼并收购而发展到目前的规模的。
据沃顿商学院的一个研究，由这样的“连锁”医院系统所拥有的医院床位，已从2000年的58% 上升到2020 年的 81%！而且最近几年，这个趋势不但没有停止反而越来越烈。我们芝加哥地区的 Endeavor Health System, 就是兼并整合了十几个本来规模就不小的医疗系统（包括爱德华医院， 西北医院系统等），成为伊利诺州第三大连锁医疗系统。
摩根大通的一个研究也发现，美国医院的兼并趋势将在未来十几年持续进行。医院越办越大，虽然给经营者带来了更大的市场控制能力，但却不一定能给患者和消费者带来更高的效益和更好的就医体验，因为市场集中带来的往往是缺少竞争和更无忌惮的价格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in 2025 | Morgan Stanley
2. 复杂的监管体系造成的极高行政管理成本
虽然美国的医院大部分是私营的（包括盈利和非盈利性的），但这并不是说它们不会受到政府和其他相关机构的监管。恰恰相反，美国的医疗系统是一个监管非常严格的行业，只是它的监管并不是完全来自政府机构（这与药品行业不同，因为后者的监管主要是由联邦机构FDA来执行的）。
医疗系统的监管来自几个不同的方面，包括“中”篇里提到的美国医生协会（AMA） 对医生培养和从业资质的监管和标准执行；各州政府下属的“医疗委员会”（Medical Board) 对医院的监督和监管（州医疗委员会还负责医生行医执照的发放，因此也是医生监管体系的一个层面）。
除此之外，联邦卫生部还有相关患者隐私保护，职业道德规范，civil rights 等方面的各种条款必须遵从才能合规。美国的医院里，compliance 是一个很大的职能部门。
如果说美国医生协会，卫生部，和州医疗委员会对医院和医生的监管是很多人可以预期的，在其他国家也比较普遍的监管制度，那么，来自医疗保险公司的直接或者间接”监督”可能就是比较有“美国特色”的现象了。
因为美国人的医疗费用很多都是第三方支付（参见这个系列的“上”篇中提到的医疗保险的三大提供者 – 雇主医疗保险，政府医疗保险，和市场医疗保险），医疗保险公司对医生和医院的监督是非常重要的，也是符合医保公司自身利益的。医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准，否则就可能出现”拒付”的情况。
而一旦出现保险公司拒付，病人就会面临要么自己负担高昂的医疗费用（前面说过，美国医院的很多常规检查动辄上千美元，住院动手术化疗这些更是随便就大几万的花销），要么就选择不付，但这个选择很可能就会导致个人的”破产”（医疗费用是美国人申请破产的最主要原因）。
当然，美国的医院一般不会因为病人付不起钱或者保险公司不付钱而拒绝治疗（医院一般是先治疗后收钱，或者治疗前只需要付一部分，其他的治疗结束再来账单），但治疗结束后还是要”秋后算账”的。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南（guidelines)。
如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求.这个审查过程在某种程度上“监督”(governs)医生的行医行为，不会选择太”不符常规”或者费用太离谱的治疗手段。
和其他行业的监管一样，美国医疗系统的监管的目的也是为了实行行业规范，保护利益相关者 的权益（包括投资者，消费者，保险提供者，供应商等等）.但复杂且多元的监管机制，却使得美国医院的行政手续非常繁复，导致医院必须雇佣专人来与保险公司打交道。“Medical Coding” 在美国是一个专门的职业，专门处理各种医疗程序和检查程序在系统中的输入和管理。这些复杂且非常细分的治疗程序和它们相对应的“系统编码“将直接决定此项治疗是否会得到医疗保险公司的批准）。
据估计2024年全美有大约四万多人从事这个职业（有些是医院员工，但大部分是外包机构的员工）。另外，各种政府机构要求的合规报告（compliance reporting) 也非常繁杂。因此，美国医院的行政管理费用非常高昂，直接推高了医院整体的运作成本。据相关研究估计，美国医院的总体运作费用中，与这些事务相关的行政管理成本占总体的15-25%！而这些成本必然在最后转嫁到消费者身上。
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最大的私立营利性医院系统HCA 系统（Hospital Corporation of America）），旗下有186所医院和2400 多个医疗站点（包括独立的急诊诊所，手术中心，和医生诊所）,就是通过过去几十年不断的兼并收购而发展到目前的规模的。
据沃顿商学院的一个研究，由这样的“连锁”医院系统所拥有的医院床位，已从2000年的58% 上升到2020 年的 81%！而且最近几年，这个趋势不但没有停止反而越来越烈。我们芝加哥地区的 Endeavor Health System, 就是兼并整合了十几个本来规模就不小的医疗系统（包括爱德华医院， 西北医院系统等），成为伊利诺州第三大连锁医疗系统。
摩根大通的一个研究也发现，美国医院的兼并趋势将在未来十几年持续进行。医院越办越大，虽然给经营者带来了更大的市场控制能力，但却不一定能给患者和消费者带来更高的效益和更好的就医体验，因为市场集中带来的往往是缺少竞争和更无忌惮的价格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in 2025 | Morgan Stanley
2. 复杂的监管体系造成的极高行政管理成本
虽然美国的医院大部分是私营的（包括盈利和非盈利性的），但这并不是说它们不会受到政府和其他相关机构的监管。恰恰相反，美国的医疗系统是一个监管非常严格的行业，只是它的监管并不是完全来自政府机构（这与药品行业不同，因为后者的监管主要是由联邦机构FDA来执行的）。
医疗系统的监管来自几个不同的方面，包括“中”篇里提到的美国医生协会（AMA） 对医生培养和从业资质的监管和标准执行；各州政府下属的“医疗委员会”（Medical Board) 对医院的监督和监管（州医疗委员会还负责医生行医执照的发放，因此也是医生监管体系的一个层面）。
除此之外，联邦卫生部还有相关患者隐私保护，职业道德规范，civil rights 等方面的各种条款必须遵从才能合规。美国的医院里，compliance 是一个很大的职能部门。
如果说美国医生协会，卫生部，和州医疗委员会对医院和医生的监管是很多人可以预期的，在其他国家也比较普遍的监管制度，那么，来自医疗保险公司的直接或者间接”监督”可能就是比较有“美国特色”的现象了。
因为美国人的医疗费用很多都是第三方支付（参见这个系列的“上”篇中提到的医疗保险的三大提供者 – 雇主医疗保险，政府医疗保险，和市场医疗保险），医疗保险公司对医生和医院的监督是非常重要的，也是符合医保公司自身利益的。医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准，否则就可能出现”拒付”的情况。
而一旦出现保险公司拒付，病人就会面临要么自己负担高昂的医疗费用（前面说过，美国医院的很多常规检查动辄上千美元，住院动手术化疗这些更是随便就大几万的花销），要么就选择不付，但这个选择很可能就会导致个人的”破产”（医疗费用是美国人申请破产的最主要原因）。
当然，美国的医院一般不会因为病人付不起钱或者保险公司不付钱而拒绝治疗（医院一般是先治疗后收钱，或者治疗前只需要付一部分，其他的治疗结束再来账单），但治疗结束后还是要”秋后算账”的。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南（guidelines)。
如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求.这个审查过程在某种程度上“监督”(governs)医生的行医行为，不会选择太”不符常规”或者费用太离谱的治疗手段。
和其他行业的监管一样，美国医疗系统的监管的目的也是为了实行行业规范，保护利益相关者 的权益（包括投资者，消费者，保险提供者，供应商等等）.但复杂且多元的监管机制，却使得美国医院的行政手续非常繁复，导致医院必须雇佣专人来与保险公司打交道。“Medical Coding” 在美国是一个专门的职业，专门处理各种医疗程序和检查程序在系统中的输入和管理。这些复杂且非常细分的治疗程序和它们相对应的“系统编码“将直接决定此项治疗是否会得到医疗保险公司的批准）。
据估计2024年全美有大约四万多人从事这个职业（有些是医院员工，但大部分是外包机构的员工）。另外，各种政府机构要求的合规报告（compliance reporting) 也非常繁杂。因此，美国医院的行政管理费用非常高昂，直接推高了医院整体的运作成本。据相关研究估计，美国医院的总体运作费用中，与这些事务相关的行政管理成本占总体的15-25%！而这些成本必然在最后转嫁到消费者身上。
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