[紐約新聞] 《紐約客》:當美國的醫療體系淪為逐利游戲
要是非營利性醫療保健能成為企業化醫療的解藥就好了。然而，每年它似乎都變得更像營利性醫療了。《紐約時報》近期報道稱，美國最大的非營利性醫療保健組織之壹普羅維登斯（Providence）讓討債公司向有權享受免費醫療服務的貧困患者討債。普羅維登斯於 19 世紀 50 年代由致力於 “服務所有人，尤其是貧困和弱勢群體” 的修女們創立，其 2021 年的年收入超過 270 億美元。和其他非營利性機構壹樣，它享受了巨額的稅收減免，但其支出中只有 1% 用於慈善醫療服務。明尼蘇達州的非營利性機構阿利納健康（Allina Health）拒絕為有未付賬單的患者（包括兒童）提供醫療服務，讓他們陷入了壹種醫療債務的煉獄之中。這兩家機構都表示，在這些報道曝光後，它們會停止此類做法，但其他醫院仍有起訴患者、在患者未付款時申請法院命令扣押其工資，甚至對其房屋設置留置權的政策。
與此同時，日益整合的醫療保健行業催生了那種規模大到不能倒的巨頭企業，它們憑壹己之力就能讓整個系統陷入癱瘓。醫療保健占美國經濟的比重超過 17%，也就是大約 4.5 萬億美元，但僅兩家公司 —— 西維斯健康（CVS/Aetna）和聯合健康集團 —— 的營收就占到了美國醫療保健支出的近柒分之壹。今年 2 月，壹個名為 “黑貓”（Black Cat）的勒索軟件組織對美國醫療理賠清算所 “變革醫療”（Change Healthcare）發動了網絡攻擊，該清算所負責向醫生、醫院和藥房支付款項。這家公司在 2022 年被聯合健康集團收購，盡管遭到了司法部的反壟斷反對，但它幾乎嵌入了醫療系統的各個環節。這次網絡攻擊危及了大約 1 億患者的病歷，嚴重擾亂了數據流通和支付流程。患者無法報銷藥品費用；醫生難以獲得治療授權；醫療診所因無力支付員工工資而瀕臨破產。最終，聯合健康集團支付了價值約 2200 萬美元的比特幣贖金，系統才勉強恢復上線。
“數據是醫療保健系統的石油，” 公共衛生教授布朗告訴我。她回憶起另壹起針對科洛尼爾管道（Colonial Pipeline）的重大勒索軟件攻擊事件，該管道負責將石油從得克薩斯州輸送到美國南部和東部地區。“數據是原材料，是關鍵基礎設施，它促進了資金的流動。如果你掌控了數據，你就能決定患者的病情有多嚴重。你就能決定你對他們的照料情況如何。你就能掌控資金。”
我在醫學院讀書時，我的壹位導師馬克・默丘裡奧（Mark Mercurio）給我講過他自己醫學培訓時的壹個故事。壹天夜裡，過了午夜，壹位神經科醫生呼叫他，讓他幫忙查看壹位已經昏迷了幾天的老年患者。默丘裡奧極不情願地從他准備打盹的值班室走到患者的病房。在那裡，他看到神經科醫生正輕輕地用叩診錘敲擊患者的前臂和膝蓋，仔細記錄與前壹晚相比的任何變化。
默丘裡奧建議神經科醫生加快速度 —— 鑒於患者的病情跟前壹晚相比沒什麼變化，似乎檢查也不會有太多收獲 —— 但神經科醫生繼續有條不紊地進行檢查，盡可能少地暴露患者的身體，壹心要維護患者的尊嚴。檢查完後，他還把毯子整齊地掖到患者的脖子下面。默丘裡奧記得那壹刻雖然簡單卻令人驚歎。這位患者遭受了嚴重的腦損傷，不太可能恢復意識了。然而，在深夜裡，這位醫生沒有考慮保險賠付或績效考核之類的事，給予了我們都希望自己的親人能得到的那種關懷和照料。
我熱愛醫學的壹個最重要原因在於它獨特的職業道德規范：壹種公認的准則，即醫生會提供建議和醫療服務，不受自身利益影響，並且平等對待患者，不論其個人經歷、病情或支付能力如何。正是因為人們認為醫生會將患者的利益置於商業利益之上，所以醫生長久以來享有職業自主權和公眾的信任。醫學的歷史中充斥著太多無能和不道德的事例，所以不能認為醫生壹直都配得上這種地位。不過，當我們屈從於那種認為醫學和其他行業沒什麼兩樣的狹隘觀點時，我們就失去了壹些意義深遠的東西。追求更高尚的目標是有價值的。
如今，醫學領域充斥著經濟學的術語。患者成了消費者；醫生成了服務提供者；醫療保健成了壹種商品。“既然壹切都變了，壹切都在走向企業化，我們才意識到職業道德規范在保護患者方面發揮了多大的作用，” 布朗告訴我。並不是說要排斥任何關於錢的討論 —— 畢竟，醫院和診所需要維持運營。但我們需要與之抗衡的說法來重振醫學的社會契約，並有助於遏制那種已經被接受且普遍存在的財務投機行為。“我不會為沒錢的消費者凌晨兩點爬起來，” 默丘裡奧告訴我，“但為沒錢的病人，我壹直都會這麼做。”
企業化的浪潮有了些許退潮的跡象。立法者似乎越來越關注向 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司支付不合理費用的問題，並試圖遏制過度的患者診斷行為。馬薩諸塞州參議員埃德・馬基 —— 斯圖爾德醫療保健公司事件的核心人物，與華盛頓州眾議員普拉米拉・賈亞帕爾（Pramila Jayapal）壹起提出了壹項立法提案，該提案將要求對醫療保健領域的私募股權進行更嚴格的審查，並對那些存在人員配備不足或哄抬價格行為的公司進行處罰。壹些州正試圖恢復那些旨在限制無資質的營利性實體擁有醫療保健組織或提供醫療服務的閒置的 “企業行醫” 法規。與此同時，聯邦反壟斷機構表示，它們計劃對反競爭行為采取更積極的應對措施，而且全美各地的醫生正以前所未有的速度組建工會。6 月，美國醫學協會通過了壹項關於醫生工會化的決議，指出醫療保健領域企業占主導地位，以及與 “醫生所關心的事和醫療保健系統激勵他們做的事之間不壹致” 相關的 “道德傷害” 日益嚴重。
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還沒人說話啊，我想來說幾句
與此同時，日益整合的醫療保健行業催生了那種規模大到不能倒的巨頭企業，它們憑壹己之力就能讓整個系統陷入癱瘓。醫療保健占美國經濟的比重超過 17%，也就是大約 4.5 萬億美元，但僅兩家公司 —— 西維斯健康（CVS/Aetna）和聯合健康集團 —— 的營收就占到了美國醫療保健支出的近柒分之壹。今年 2 月，壹個名為 “黑貓”（Black Cat）的勒索軟件組織對美國醫療理賠清算所 “變革醫療”（Change Healthcare）發動了網絡攻擊，該清算所負責向醫生、醫院和藥房支付款項。這家公司在 2022 年被聯合健康集團收購，盡管遭到了司法部的反壟斷反對，但它幾乎嵌入了醫療系統的各個環節。這次網絡攻擊危及了大約 1 億患者的病歷，嚴重擾亂了數據流通和支付流程。患者無法報銷藥品費用；醫生難以獲得治療授權；醫療診所因無力支付員工工資而瀕臨破產。最終，聯合健康集團支付了價值約 2200 萬美元的比特幣贖金，系統才勉強恢復上線。
“數據是醫療保健系統的石油，” 公共衛生教授布朗告訴我。她回憶起另壹起針對科洛尼爾管道（Colonial Pipeline）的重大勒索軟件攻擊事件，該管道負責將石油從得克薩斯州輸送到美國南部和東部地區。“數據是原材料，是關鍵基礎設施，它促進了資金的流動。如果你掌控了數據，你就能決定患者的病情有多嚴重。你就能決定你對他們的照料情況如何。你就能掌控資金。”
我在醫學院讀書時，我的壹位導師馬克・默丘裡奧（Mark Mercurio）給我講過他自己醫學培訓時的壹個故事。壹天夜裡，過了午夜，壹位神經科醫生呼叫他，讓他幫忙查看壹位已經昏迷了幾天的老年患者。默丘裡奧極不情願地從他准備打盹的值班室走到患者的病房。在那裡，他看到神經科醫生正輕輕地用叩診錘敲擊患者的前臂和膝蓋，仔細記錄與前壹晚相比的任何變化。
默丘裡奧建議神經科醫生加快速度 —— 鑒於患者的病情跟前壹晚相比沒什麼變化，似乎檢查也不會有太多收獲 —— 但神經科醫生繼續有條不紊地進行檢查，盡可能少地暴露患者的身體，壹心要維護患者的尊嚴。檢查完後，他還把毯子整齊地掖到患者的脖子下面。默丘裡奧記得那壹刻雖然簡單卻令人驚歎。這位患者遭受了嚴重的腦損傷，不太可能恢復意識了。然而，在深夜裡，這位醫生沒有考慮保險賠付或績效考核之類的事，給予了我們都希望自己的親人能得到的那種關懷和照料。
我熱愛醫學的壹個最重要原因在於它獨特的職業道德規范：壹種公認的准則，即醫生會提供建議和醫療服務，不受自身利益影響，並且平等對待患者，不論其個人經歷、病情或支付能力如何。正是因為人們認為醫生會將患者的利益置於商業利益之上，所以醫生長久以來享有職業自主權和公眾的信任。醫學的歷史中充斥著太多無能和不道德的事例，所以不能認為醫生壹直都配得上這種地位。不過，當我們屈從於那種認為醫學和其他行業沒什麼兩樣的狹隘觀點時，我們就失去了壹些意義深遠的東西。追求更高尚的目標是有價值的。
如今，醫學領域充斥著經濟學的術語。患者成了消費者；醫生成了服務提供者；醫療保健成了壹種商品。“既然壹切都變了，壹切都在走向企業化，我們才意識到職業道德規范在保護患者方面發揮了多大的作用，” 布朗告訴我。並不是說要排斥任何關於錢的討論 —— 畢竟，醫院和診所需要維持運營。但我們需要與之抗衡的說法來重振醫學的社會契約，並有助於遏制那種已經被接受且普遍存在的財務投機行為。“我不會為沒錢的消費者凌晨兩點爬起來，” 默丘裡奧告訴我，“但為沒錢的病人，我壹直都會這麼做。”
企業化的浪潮有了些許退潮的跡象。立法者似乎越來越關注向 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司支付不合理費用的問題，並試圖遏制過度的患者診斷行為。馬薩諸塞州參議員埃德・馬基 —— 斯圖爾德醫療保健公司事件的核心人物，與華盛頓州眾議員普拉米拉・賈亞帕爾（Pramila Jayapal）壹起提出了壹項立法提案，該提案將要求對醫療保健領域的私募股權進行更嚴格的審查，並對那些存在人員配備不足或哄抬價格行為的公司進行處罰。壹些州正試圖恢復那些旨在限制無資質的營利性實體擁有醫療保健組織或提供醫療服務的閒置的 “企業行醫” 法規。與此同時，聯邦反壟斷機構表示，它們計劃對反競爭行為采取更積極的應對措施，而且全美各地的醫生正以前所未有的速度組建工會。6 月，美國醫學協會通過了壹項關於醫生工會化的決議，指出醫療保健領域企業占主導地位，以及與 “醫生所關心的事和醫療保健系統激勵他們做的事之間不壹致” 相關的 “道德傷害” 日益嚴重。
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