[纽约新闻] 《纽约客》:当美国的医疗体系沦为逐利游戏
要是非营利性医疗保健能成为企业化医疗的解药就好了。然而，每年它似乎都变得更像营利性医疗了。《纽约时报》近期报道称，美国最大的非营利性医疗保健组织之一普罗维登斯（Providence）让讨债公司向有权享受免费医疗服务的贫困患者讨债。普罗维登斯于 19 世纪 50 年代由致力于 “服务所有人，尤其是贫困和弱势群体” 的修女们创立，其 2021 年的年收入超过 270 亿美元。和其他非营利性机构一样，它享受了巨额的税收减免，但其支出中只有 1% 用于慈善医疗服务。明尼苏达州的非营利性机构阿利纳健康（Allina Health）拒绝为有未付账单的患者（包括儿童）提供医疗服务，让他们陷入了一种医疗债务的炼狱之中。这两家机构都表示，在这些报道曝光后，它们会停止此类做法，但其他医院仍有起诉患者、在患者未付款时申请法院命令扣押其工资，甚至对其房屋设置留置权的政策。
与此同时，日益整合的医疗保健行业催生了那种规模大到不能倒的巨头企业，它们凭一己之力就能让整个系统陷入瘫痪。医疗保健占美国经济的比重超过 17%，也就是大约 4.5 万亿美元，但仅两家公司 —— 西维斯健康（CVS/Aetna）和联合健康集团 —— 的营收就占到了美国医疗保健支出的近七分之一。今年 2 月，一个名为 “黑猫”（Black Cat）的勒索软件组织对美国医疗理赔清算所 “变革医疗”（Change Healthcare）发动了网络攻击，该清算所负责向医生、医院和药房支付款项。这家公司在 2022 年被联合健康集团收购，尽管遭到了司法部的反垄断反对，但它几乎嵌入了医疗系统的各个环节。这次网络攻击危及了大约 1 亿患者的病历，严重扰乱了数据流通和支付流程。患者无法报销药品费用；医生难以获得治疗授权；医疗诊所因无力支付员工工资而濒临破产。最终，联合健康集团支付了价值约 2200 万美元的比特币赎金，系统才勉强恢复上线。
“数据是医疗保健系统的石油，” 公共卫生教授布朗告诉我。她回忆起另一起针对科洛尼尔管道（Colonial Pipeline）的重大勒索软件攻击事件，该管道负责将石油从得克萨斯州输送到美国南部和东部地区。“数据是原材料，是关键基础设施，它促进了资金的流动。如果你掌控了数据，你就能决定患者的病情有多严重。你就能决定你对他们的照料情况如何。你就能掌控资金。”
我在医学院读书时，我的一位导师马克・默丘里奥（Mark Mercurio）给我讲过他自己医学培训时的一个故事。一天夜里，过了午夜，一位神经科医生呼叫他，让他帮忙查看一位已经昏迷了几天的老年患者。默丘里奥极不情愿地从他准备打盹的值班室走到患者的病房。在那里，他看到神经科医生正轻轻地用叩诊锤敲击患者的前臂和膝盖，仔细记录与前一晚相比的任何变化。
默丘里奥建议神经科医生加快速度 —— 鉴于患者的病情跟前一晚相比没什么变化，似乎检查也不会有太多收获 —— 但神经科医生继续有条不紊地进行检查，尽可能少地暴露患者的身体，一心要维护患者的尊严。检查完后，他还把毯子整齐地掖到患者的脖子下面。默丘里奥记得那一刻虽然简单却令人惊叹。这位患者遭受了严重的脑损伤，不太可能恢复意识了。然而，在深夜里，这位医生没有考虑保险赔付或绩效考核之类的事，给予了我们都希望自己的亲人能得到的那种关怀和照料。
我热爱医学的一个最重要原因在于它独特的职业道德规范：一种公认的准则，即医生会提供建议和医疗服务，不受自身利益影响，并且平等对待患者，不论其个人经历、病情或支付能力如何。正是因为人们认为医生会将患者的利益置于商业利益之上，所以医生长久以来享有职业自主权和公众的信任。医学的历史中充斥着太多无能和不道德的事例，所以不能认为医生一直都配得上这种地位。不过，当我们屈从于那种认为医学和其他行业没什么两样的狭隘观点时，我们就失去了一些意义深远的东西。追求更高尚的目标是有价值的。
如今，医学领域充斥着经济学的术语。患者成了消费者；医生成了服务提供者；医疗保健成了一种商品。“既然一切都变了，一切都在走向企业化，我们才意识到职业道德规范在保护患者方面发挥了多大的作用，” 布朗告诉我。并不是说要排斥任何关于钱的讨论 —— 毕竟，医院和诊所需要维持运营。但我们需要与之抗衡的说法来重振医学的社会契约，并有助于遏制那种已经被接受且普遍存在的财务投机行为。“我不会为没钱的消费者凌晨两点爬起来，” 默丘里奥告诉我，“但为没钱的病人，我一直都会这么做。”
企业化的浪潮有了些许退潮的迹象。立法者似乎越来越关注向 “联邦医疗保险优势计划” 的保险公司支付不合理费用的问题，并试图遏制过度的患者诊断行为。马萨诸塞州参议员埃德・马基 —— 斯图尔德医疗保健公司事件的核心人物，与华盛顿州众议员普拉米拉・贾亚帕尔（Pramila Jayapal）一起提出了一项立法提案，该提案将要求对医疗保健领域的私募股权进行更严格的审查，并对那些存在人员配备不足或哄抬价格行为的公司进行处罚。一些州正试图恢复那些旨在限制无资质的营利性实体拥有医疗保健组织或提供医疗服务的闲置的 “企业行医” 法规。与此同时，联邦反垄断机构表示，它们计划对反竞争行为采取更积极的应对措施，而且全美各地的医生正以前所未有的速度组建工会。6 月，美国医学协会通过了一项关于医生工会化的决议，指出医疗保健领域企业占主导地位，以及与 “医生所关心的事和医疗保健系统激励他们做的事之间不一致” 相关的 “道德伤害” 日益严重。
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与此同时，日益整合的医疗保健行业催生了那种规模大到不能倒的巨头企业，它们凭一己之力就能让整个系统陷入瘫痪。医疗保健占美国经济的比重超过 17%，也就是大约 4.5 万亿美元，但仅两家公司 —— 西维斯健康（CVS/Aetna）和联合健康集团 —— 的营收就占到了美国医疗保健支出的近七分之一。今年 2 月，一个名为 “黑猫”（Black Cat）的勒索软件组织对美国医疗理赔清算所 “变革医疗”（Change Healthcare）发动了网络攻击，该清算所负责向医生、医院和药房支付款项。这家公司在 2022 年被联合健康集团收购，尽管遭到了司法部的反垄断反对，但它几乎嵌入了医疗系统的各个环节。这次网络攻击危及了大约 1 亿患者的病历，严重扰乱了数据流通和支付流程。患者无法报销药品费用；医生难以获得治疗授权；医疗诊所因无力支付员工工资而濒临破产。最终，联合健康集团支付了价值约 2200 万美元的比特币赎金，系统才勉强恢复上线。
“数据是医疗保健系统的石油，” 公共卫生教授布朗告诉我。她回忆起另一起针对科洛尼尔管道（Colonial Pipeline）的重大勒索软件攻击事件，该管道负责将石油从得克萨斯州输送到美国南部和东部地区。“数据是原材料，是关键基础设施，它促进了资金的流动。如果你掌控了数据，你就能决定患者的病情有多严重。你就能决定你对他们的照料情况如何。你就能掌控资金。”
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默丘里奥建议神经科医生加快速度 —— 鉴于患者的病情跟前一晚相比没什么变化，似乎检查也不会有太多收获 —— 但神经科医生继续有条不紊地进行检查，尽可能少地暴露患者的身体，一心要维护患者的尊严。检查完后，他还把毯子整齐地掖到患者的脖子下面。默丘里奥记得那一刻虽然简单却令人惊叹。这位患者遭受了严重的脑损伤，不太可能恢复意识了。然而，在深夜里，这位医生没有考虑保险赔付或绩效考核之类的事，给予了我们都希望自己的亲人能得到的那种关怀和照料。
我热爱医学的一个最重要原因在于它独特的职业道德规范：一种公认的准则，即医生会提供建议和医疗服务，不受自身利益影响，并且平等对待患者，不论其个人经历、病情或支付能力如何。正是因为人们认为医生会将患者的利益置于商业利益之上，所以医生长久以来享有职业自主权和公众的信任。医学的历史中充斥着太多无能和不道德的事例，所以不能认为医生一直都配得上这种地位。不过，当我们屈从于那种认为医学和其他行业没什么两样的狭隘观点时，我们就失去了一些意义深远的东西。追求更高尚的目标是有价值的。
如今，医学领域充斥着经济学的术语。患者成了消费者；医生成了服务提供者；医疗保健成了一种商品。“既然一切都变了，一切都在走向企业化，我们才意识到职业道德规范在保护患者方面发挥了多大的作用，” 布朗告诉我。并不是说要排斥任何关于钱的讨论 —— 毕竟，医院和诊所需要维持运营。但我们需要与之抗衡的说法来重振医学的社会契约，并有助于遏制那种已经被接受且普遍存在的财务投机行为。“我不会为没钱的消费者凌晨两点爬起来，” 默丘里奥告诉我，“但为没钱的病人，我一直都会这么做。”
企业化的浪潮有了些许退潮的迹象。立法者似乎越来越关注向 “联邦医疗保险优势计划” 的保险公司支付不合理费用的问题，并试图遏制过度的患者诊断行为。马萨诸塞州参议员埃德・马基 —— 斯图尔德医疗保健公司事件的核心人物，与华盛顿州众议员普拉米拉・贾亚帕尔（Pramila Jayapal）一起提出了一项立法提案，该提案将要求对医疗保健领域的私募股权进行更严格的审查，并对那些存在人员配备不足或哄抬价格行为的公司进行处罚。一些州正试图恢复那些旨在限制无资质的营利性实体拥有医疗保健组织或提供医疗服务的闲置的 “企业行医” 法规。与此同时，联邦反垄断机构表示，它们计划对反竞争行为采取更积极的应对措施，而且全美各地的医生正以前所未有的速度组建工会。6 月，美国医学协会通过了一项关于医生工会化的决议，指出医疗保健领域企业占主导地位，以及与 “医生所关心的事和医疗保健系统激励他们做的事之间不一致” 相关的 “道德伤害” 日益严重。
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