[紐約新聞] 《紐約客》:當美國的醫療體系淪為逐利游戲
The Gilded Age of Medicine Is Here
Health insurers and hospitals increasingly treat patients less as humans in need of care than consumers who generate profit.
By Dhruv Khullar December 12, 2024
美國的健康保險公司和醫院越發將患者視為能創造利潤的消費者，而非需要關懷照護的人。
Illustration by Sean Dong
2010 年，壹家名為賽伯樂資產管理公司（Cerberus Capital Management，名稱源於守護冥界的叁頭犬）的私募股權公司收購了馬薩諸塞州的六家天主教醫院，並將其連鎖命名為 “斯圖爾德醫療保健公司”（Steward Health Care）。該州總檢察長批准這筆交易是附帶了多項條件的，其中包括在伍年審查期內，這些醫院要保持營業且員工不得失業。然而，審查期結束幾個月後，斯圖爾德公司就開始出售醫院所在的土地。2016 年壹筆 12.5 億美元的交易為其更多的收購活動提供了資金。許多原本擁有土地所有權卻被要求支付土地租金的醫療機構陷入了困境。
根據馬薩諸塞州參議員埃德・馬基（Ed Markey）辦公室近期發布的壹份涵蓋 2017 年至 2024 年期間的報告，斯圖爾德旗下的壹些醫療機構不得不放棄在人員配備、手術設備、電梯維修，甚至是幹淨床單等方面的關鍵投入。越來越多的患者滯留在急診室；許多人未得到救治便離開了；常見病症的死亡率急劇攀升。（斯圖爾德公司辯稱，考慮到其所照料患者的基礎健康狀況，其死亡率比預期要好。）佛羅裡達州的壹家醫院出現了蝙蝠滋生的問題，而得克薩斯州的另壹家醫院則因將有自殺傾向的患者安置在有可用於上吊材料的房間裡而受到指責。馬薩諸塞州斯圖爾德旗下的卡尼醫院（Carney Hospital）的員工開始把他們的工作場所稱作 “屠宰場” 醫院。（賽伯樂公司在 2020 年結束了對其所有權，該公司聲稱斯圖爾德的質量問題 “絕大多數與賽伯樂退出後的所有權時期有關”。）
今年 5 月，斯圖爾德公司申請破產。它已經關閉了兩家醫院，並計劃出售另外 31 家。斯圖爾德公司的首席執行官拉爾夫・德拉・托雷（Ralph de la Torre）在 2011 年購置了壹艘價值 4000 萬美元的超級游艇，他接到了參議院委員會的傳票卻未露面；他被判定藐視國會並辭去了職務。（德拉・托雷反過來起訴該委員會侵犯了他的反對自證其罪的權利。）盡管如此，賽伯樂公司從其對斯圖爾德的投資中獲利 7.9 億美元。與此同時，在美國的壹些地方，私募股權公司如今在某些專科領域擁有超過半數的醫療業務。“我們正被私募股權公司搜刮殆盡，” 新澤西州的壹位放射科醫生在近期美國醫學協會的壹次會議上說道，“有些醫生護士甚至都不知道自己下壹筆薪水從哪兒來，因為他們所在的醫療集團轉手太過頻繁了。”
可以說，2024 年是企業化醫療的致命危害最終變得無可否認且不可避免的壹年。《美國醫學會雜志》（JAMA）發表的壹項研究發現，醫院被私募股權公司收購後，醫保患者更有可能摔倒並感染血液疾病；另壹項研究發現，如果私募股權公司收購了壹家養老院，其入住者死亡的可能性會增加 11%。盡管私募股權公司常辯稱它們為醫院注入了資金，但近期的壹項分析發現，醫院資產在被收購後往往會減少。然而，如今私募股權公司監管著美國急診科近叁分之壹的人員配備，並且擁有超過 450 家醫院。據美國急診醫學學會前會長喬納森・瓊斯（Jonathan Jones）稱，在其中壹些醫院，患者 “被迫睡在走廊裡，而敢於發聲的醫生則受到被解雇的威脅”。
布朗大學公共衛生學院教授艾琳・富斯・布朗（Erin Fuse Brown）告訴我，私募股權公司已經明白，它們 “不必把事情做得更好或更高效。只需改變壹個小地方就能賺得盆滿缽滿”。它們絕非唯壹學到這壹訣竅的企業。健康保險公司、私立醫院，甚至是非營利性機構的行事方式也越發表現出它們首先旨在獲取收入，其次才是照顧患者。患者往往更多地被視為能創造利潤的消費者，而非需要關懷照護的人。
1873 年，馬克・吐溫與人合著了小說《鍍金時代：當今的故事》，該小說諷刺了壹個以不平等、貪婪和道德淪喪為特征，卻被粉飾成富足與進步的時代。工業家們在石油、鋼鐵和航運領域大發橫財，而數百萬人卻遭受著貧困和剝削。如今，醫療保健成了賺錢的領域。新技術和新療法給人壹種患者從未如此健康的印象，但企業和企業集團卻以犧牲本應服務的人群的利益為代價，掌控著巨大的權力。歡迎來到醫療保健的鍍金時代。
近年來，醫療保健企業采取了壹種只能被稱作 “游戲化” 的做法。在美國，所有 65 歲以上的老年人都有權通過聯邦醫療保險（Medicare）獲得健康保險，而且幾拾年來，私營公司壹直在通過諸如 “聯邦醫療保險優勢計劃”（Medicare Advantage）等項目提供保險方案。政府會根據患者的患病程度等因素向保險公司支付壹筆固定費用。患者病情越嚴重，潛在的支付金額就越大。但說到底，究竟該由誰來判定患者的病情有多嚴重呢？於是，游戲開始了。
今年，健康新聞網站 “統計”（STAT）披露，美國最大的私營保險公司聯合健康集團（UnitedHealth）設立了信息看板，讓各醫療機構比拼能在患者身上診斷出多少病症。與參加 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的老年人完成預約次數最多的醫生有資格獲得 1 萬美元的獎金，而患者若接受能記錄病史的體檢，會得到 75 美元的禮品卡。在新冠疫情最嚴重的時候，發給壹家醫療機構的壹封電子郵件告知臨床醫生，記錄慢性疾病是 “首要任務”。
保險公司甚至開始仔細查閱病歷以尋找可能的診斷結果，並派護士到患者家中進行 “健康風險評估”。據美國監察長辦公室稱，僅 2023 年，這些策略就額外增加了諸多診斷結果，致使聯邦政府向保險公司 “多支付” 了 75 億美元。美國醫療保險和醫療補助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Services）前主任唐納德・伯維克（Donald Berwick）告訴我：“保險公司正在投入大量資源來培養壹種能力，即通過給患者編碼的方式從聯邦醫療保險中獲取更多資金。那可是從有需要的人手中抽走的納稅人的錢。”
伯維克說，他自己就診的醫療機構最近被聯合健康集團收購了。有壹天，他問自己的醫生：“現在有什麼不壹樣了嗎？”
醫生回答道：“有兩件事。第壹，我每天必須看更多的病人。第贰，我的病人有了我沒給出的新診斷。”例如，許多患有心房顫動的患者現在被編為患有另壹種名為 “高凝狀態” 的病症 —— 從技術上講這沒錯，但絲毫不會改變對患者的治療方式。然而，這確實能讓保險公司從聯邦醫療保險那裡獲得更高的賠付。別問你的保險公司能為你做什麼 —— 要問你能為你的保險公司創造多少收入。
參與 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司往往辯稱，它們只是在記錄診斷結果，並非編造；它們提供傳統聯邦醫療保險所沒有的視力和牙科福利；而且它們會控制不必要的醫療服務，比如要求對某些檢查和治療進行事先授權。但據為國會提供咨詢的無黨派機構 —— 聯邦醫療保險支付咨詢委員會（Medicare Payment Advisory Commission）稱，與這些患者參加傳統聯邦醫療保險計劃相比，私營的 “聯邦醫療保險優勢計劃” 每年將讓聯邦政府多支出 800 億美元。伯維克告訴我：“那 800 億美元中的大部分簡直就跟被沖進馬桶裡沒什麼兩樣。”
12 月 4 日，在我寫完這篇文章後，聯合健康醫療公司（UnitedHealthcare）的首席執行官布萊恩・湯普森（Brian Thompson）在曼哈頓中城遭槍擊身亡。在隨後的幾天裡，公眾的反應不僅是震驚，還包含著對健康保險行業的沮喪甚至憤怒。有人在壹個護士主題的Reddit子版塊上發帖稱：“說實話，我並不希望任何人受到傷害，但當你耗費大量時間，通過增加身邊人的痛苦來賺得盆滿缽滿時，我很難對你的離世產生同情。” 喜劇演員比爾・伯爾（Bill Burr）將湯普森這樣的首席執行官比作黑幫分子。“這是壹場肮髒的游戲，” 他說，“醫療保健 —— 肮髒的游戲。” 我對這些冷酷無情的評論感到悲哀。湯普森成了壹個破敗體系的象征；在我看來，那些貶低他生命價值的人，正在踐行壹種他們認為醫療保健行業內令人反感的、不人道的行為。
幾年前，我照料過壹位我暫且稱作薩莉（Sally）的女士。在我見到她大約壹周前，薩莉開始感到腹部疼痛。隨著症狀加重 —— 她變得疲憊不堪，排尿時有燒灼感 —— 她考慮去急診診所或急診室，但考慮到費用問題，她決定待在家裡。薩莉的雇主是附近壹家非營利性醫院，該醫院最近收緊了保險福利，而她現在參加的是壹種高免賠額保險計劃，這意味著她需要自行承擔所接受醫療服務的大部分初始費用。許多醫護人員都已經負擔不起他們所工作的機構提供的醫療服務了。等我見到薩莉時，她已經發燒，冷得直打哆嗦。原本或許只需幾片藥就能治愈的尿路感染已經擴散到了她的血液中。她心跳加速，血壓下降。她花了壹個多星期才康復。
要是非營利性醫療保健能成為企業化醫療的解藥就好了。然而，每年它似乎都變得更像營利性醫療了。《紐約時報》近期報道稱，美國最大的非營利性醫療保健組織之壹普羅維登斯（Providence）讓討債公司向有權享受免費醫療服務的貧困患者討債。普羅維登斯於 19 世紀 50 年代由致力於 “服務所有人，尤其是貧困和弱勢群體” 的修女們創立，其 2021 年的年收入超過 270 億美元。和其他非營利性機構壹樣，它享受了巨額的稅收減免，但其支出中只有 1% 用於慈善醫療服務。明尼蘇達州的非營利性機構阿利納健康（Allina Health）拒絕為有未付賬單的患者（包括兒童）提供醫療服務，讓他們陷入了壹種醫療債務的煉獄之中。這兩家機構都表示，在這些報道曝光後，它們會停止此類做法，但其他醫院仍有起訴患者、在患者未付款時申請法院命令扣押其工資，甚至對其房屋設置留置權的政策。
與此同時，日益整合的醫療保健行業催生了那種規模大到不能倒的巨頭企業，它們憑壹己之力就能讓整個系統陷入癱瘓。醫療保健占美國經濟的比重超過 17%，也就是大約 4.5 萬億美元，但僅兩家公司 —— 西維斯健康（CVS/Aetna）和聯合健康集團 —— 的營收就占到了美國醫療保健支出的近柒分之壹。今年 2 月，壹個名為 “黑貓”（Black Cat）的勒索軟件組織對美國醫療理賠清算所 “變革醫療”（Change Healthcare）發動了網絡攻擊，該清算所負責向醫生、醫院和藥房支付款項。這家公司在 2022 年被聯合健康集團收購，盡管遭到了司法部的反壟斷反對，但它幾乎嵌入了醫療系統的各個環節。這次網絡攻擊危及了大約 1 億患者的病歷，嚴重擾亂了數據流通和支付流程。患者無法報銷藥品費用；醫生難以獲得治療授權；醫療診所因無力支付員工工資而瀕臨破產。最終，聯合健康集團支付了價值約 2200 萬美元的比特幣贖金，系統才勉強恢復上線。
“數據是醫療保健系統的石油，” 公共衛生教授布朗告訴我。她回憶起另壹起針對科洛尼爾管道（Colonial Pipeline）的重大勒索軟件攻擊事件，該管道負責將石油從得克薩斯州輸送到美國南部和東部地區。“數據是原材料，是關鍵基礎設施，它促進了資金的流動。如果你掌控了數據，你就能決定患者的病情有多嚴重。你就能決定你對他們的照料情況如何。你就能掌控資金。”
我在醫學院讀書時，我的壹位導師馬克・默丘裡奧（Mark Mercurio）給我講過他自己醫學培訓時的壹個故事。壹天夜裡，過了午夜，壹位神經科醫生呼叫他，讓他幫忙查看壹位已經昏迷了幾天的老年患者。默丘裡奧極不情願地從他准備打盹的值班室走到患者的病房。在那裡，他看到神經科醫生正輕輕地用叩診錘敲擊患者的前臂和膝蓋，仔細記錄與前壹晚相比的任何變化。
默丘裡奧建議神經科醫生加快速度 —— 鑒於患者的病情跟前壹晚相比沒什麼變化，似乎檢查也不會有太多收獲 —— 但神經科醫生繼續有條不紊地進行檢查，盡可能少地暴露患者的身體，壹心要維護患者的尊嚴。檢查完後，他還把毯子整齊地掖到患者的脖子下面。默丘裡奧記得那壹刻雖然簡單卻令人驚歎。這位患者遭受了嚴重的腦損傷，不太可能恢復意識了。然而，在深夜裡，這位醫生沒有考慮保險賠付或績效考核之類的事，給予了我們都希望自己的親人能得到的那種關懷和照料。
我熱愛醫學的壹個最重要原因在於它獨特的職業道德規范：壹種公認的准則，即醫生會提供建議和醫療服務，不受自身利益影響，並且平等對待患者，不論其個人經歷、病情或支付能力如何。正是因為人們認為醫生會將患者的利益置於商業利益之上，所以醫生長久以來享有職業自主權和公眾的信任。醫學的歷史中充斥著太多無能和不道德的事例，所以不能認為醫生壹直都配得上這種地位。不過，當我們屈從於那種認為醫學和其他行業沒什麼兩樣的狹隘觀點時，我們就失去了壹些意義深遠的東西。追求更高尚的目標是有價值的。
如今，醫學領域充斥著經濟學的術語。患者成了消費者；醫生成了服務提供者；醫療保健成了壹種商品。“既然壹切都變了，壹切都在走向企業化，我們才意識到職業道德規范在保護患者方面發揮了多大的作用，” 布朗告訴我。並不是說要排斥任何關於錢的討論 —— 畢竟，醫院和診所需要維持運營。但我們需要與之抗衡的說法來重振醫學的社會契約，並有助於遏制那種已經被接受且普遍存在的財務投機行為。“我不會為沒錢的消費者凌晨兩點爬起來，” 默丘裡奧告訴我，“但為沒錢的病人，我壹直都會這麼做。”
企業化的浪潮有了些許退潮的跡象。立法者似乎越來越關注向 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司支付不合理費用的問題，並試圖遏制過度的患者診斷行為。馬薩諸塞州參議員埃德・馬基 —— 斯圖爾德醫療保健公司事件的核心人物，與華盛頓州眾議員普拉米拉・賈亞帕爾（Pramila Jayapal）壹起提出了壹項立法提案，該提案將要求對醫療保健領域的私募股權進行更嚴格的審查，並對那些存在人員配備不足或哄抬價格行為的公司進行處罰。壹些州正試圖恢復那些旨在限制無資質的營利性實體擁有醫療保健組織或提供醫療服務的閒置的 “企業行醫” 法規。與此同時，聯邦反壟斷機構表示，它們計劃對反競爭行為采取更積極的應對措施，而且全美各地的醫生正以前所未有的速度組建工會。6 月，美國醫學協會通過了壹項關於醫生工會化的決議，指出醫療保健領域企業占主導地位，以及與 “醫生所關心的事和醫療保健系統激勵他們做的事之間不壹致” 相關的 “道德傷害” 日益嚴重。
幾周前，我聯系了沃爾特・J・奧唐奈（Walter J. O’Donnell），他是我完成醫學培訓的麻省總醫院（Massachusetts General Hospital）的壹名肺部和重症監護醫生。奧唐奈 —— 實習醫生們喜歡稱他為 “W.O.D.”—— 是我渴望成為的那種醫生。他善良、專注、敬業，並且慷慨地奉獻自己的時間和專業知識。在住院實習期間，有壹些讓人望而生畏的資深醫生，哪怕是患者心髒病發作，我都不敢找他們；但我覺得，即使是半夜因為有人腳趾甲長進肉裡這種小事，我都可以給奧唐奈發短信。
奧唐奈給我講了幾年前他照料的壹位中年男子的事。這位患者長期吸煙，因肺氣腫加重以及大腿動脈狹窄導致腿部疼痛難忍而入院。奧唐奈讓他出院時，他本應自動加入醫院開設的戒煙項目，而且也同意接受腿部血管疏通手術。幾周後，奧唐奈接到了緊急呼叫：這位男子又開始吸煙了，而且呼吸困難得厲害。奧唐奈告訴我，他曾試圖尋求戒煙幫助，但醫院的戒煙項目已經悄然停止了。他的肺氣腫進壹步惡化，以至於無法進行手術了。就在過去的這壹年，他去世了。
奧唐奈的故事讓我想起了壹個組織的文化和宗旨是如何不知不覺發生轉變的。盡管那家醫院的戒煙項目非常成功，戒煙率接近 70%，但它並不能保證壹定能挽救某個特定患者的生命，也不壹定能帶來多少收入。而這恰恰就是管理人員可以砍掉這個項目的原因。隨著時間的推移，那些盈利較少的服務項目 —— 比如成癮醫學咨詢或產科護理 —— 被置於次要地位，而更有利可圖的項目則受到青睞，長此以往，醫療護理的使命可能就變得面目全非了。
近來，奧唐奈對 “商業價值在醫療保健領域的絕對主導地位” 越發直言不諱了。他最近召集了壹場會議，討論他所謂的 “管理傷害”—— 即管理人員日益單方面做出對醫療系統中哪些人和事優先處理的最重要決策而造成的損害。“哪怕就在幾年前，你去自助餐廳還能碰到管理人員，” 奧唐奈說，“你能感覺到他們對你是有責任的。他們會有這樣的想法，‘嗯，我本可以砍掉這個項目，但我知道在走廊上會碰到外科主任，我得給他壹個好的解釋。’ ” 但近期壹項針對 15 家頂尖學術醫療中心的研究發現，它們近壹半的董事會成員來自金融領域，只有 15% 是醫療專業人員。據凱撒家庭基金會健康新聞（KFF Health News）報道，在美國 600 多家天主教醫院中，沒有壹位修女擔任高層職務。梅奧診所的長期管理者修女傑納羅斯·熱爾韋斯（（Sister Generose Gervais））常被引用的壹句話是：“沒有錢，就沒有使命。”意思是，如果壹家醫院不能自給自足，就無法照顧病人。但是，奧唐奈告訴我，人們忘記了她所說的後半句：如果醫院失去了使命，賺錢又有什麼意義？♦
英文標題：The Gilded Age of Medicine Is Here。作者簡介：Dhruv Khullar是《紐約客》的特約撰稿人，也是威爾康奈爾醫學院的執業醫生和副教授。他寫醫學、醫療保健和政治方面的文章。
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Health insurers and hospitals increasingly treat patients less as humans in need of care than consumers who generate profit.
By Dhruv Khullar December 12, 2024
美國的健康保險公司和醫院越發將患者視為能創造利潤的消費者，而非需要關懷照護的人。
Illustration by Sean Dong
2010 年，壹家名為賽伯樂資產管理公司（Cerberus Capital Management，名稱源於守護冥界的叁頭犬）的私募股權公司收購了馬薩諸塞州的六家天主教醫院，並將其連鎖命名為 “斯圖爾德醫療保健公司”（Steward Health Care）。該州總檢察長批准這筆交易是附帶了多項條件的，其中包括在伍年審查期內，這些醫院要保持營業且員工不得失業。然而，審查期結束幾個月後，斯圖爾德公司就開始出售醫院所在的土地。2016 年壹筆 12.5 億美元的交易為其更多的收購活動提供了資金。許多原本擁有土地所有權卻被要求支付土地租金的醫療機構陷入了困境。
根據馬薩諸塞州參議員埃德・馬基（Ed Markey）辦公室近期發布的壹份涵蓋 2017 年至 2024 年期間的報告，斯圖爾德旗下的壹些醫療機構不得不放棄在人員配備、手術設備、電梯維修，甚至是幹淨床單等方面的關鍵投入。越來越多的患者滯留在急診室；許多人未得到救治便離開了；常見病症的死亡率急劇攀升。（斯圖爾德公司辯稱，考慮到其所照料患者的基礎健康狀況，其死亡率比預期要好。）佛羅裡達州的壹家醫院出現了蝙蝠滋生的問題，而得克薩斯州的另壹家醫院則因將有自殺傾向的患者安置在有可用於上吊材料的房間裡而受到指責。馬薩諸塞州斯圖爾德旗下的卡尼醫院（Carney Hospital）的員工開始把他們的工作場所稱作 “屠宰場” 醫院。（賽伯樂公司在 2020 年結束了對其所有權，該公司聲稱斯圖爾德的質量問題 “絕大多數與賽伯樂退出後的所有權時期有關”。）
今年 5 月，斯圖爾德公司申請破產。它已經關閉了兩家醫院，並計劃出售另外 31 家。斯圖爾德公司的首席執行官拉爾夫・德拉・托雷（Ralph de la Torre）在 2011 年購置了壹艘價值 4000 萬美元的超級游艇，他接到了參議院委員會的傳票卻未露面；他被判定藐視國會並辭去了職務。（德拉・托雷反過來起訴該委員會侵犯了他的反對自證其罪的權利。）盡管如此，賽伯樂公司從其對斯圖爾德的投資中獲利 7.9 億美元。與此同時，在美國的壹些地方，私募股權公司如今在某些專科領域擁有超過半數的醫療業務。“我們正被私募股權公司搜刮殆盡，” 新澤西州的壹位放射科醫生在近期美國醫學協會的壹次會議上說道，“有些醫生護士甚至都不知道自己下壹筆薪水從哪兒來，因為他們所在的醫療集團轉手太過頻繁了。”
可以說，2024 年是企業化醫療的致命危害最終變得無可否認且不可避免的壹年。《美國醫學會雜志》（JAMA）發表的壹項研究發現，醫院被私募股權公司收購後，醫保患者更有可能摔倒並感染血液疾病；另壹項研究發現，如果私募股權公司收購了壹家養老院，其入住者死亡的可能性會增加 11%。盡管私募股權公司常辯稱它們為醫院注入了資金，但近期的壹項分析發現，醫院資產在被收購後往往會減少。然而，如今私募股權公司監管著美國急診科近叁分之壹的人員配備，並且擁有超過 450 家醫院。據美國急診醫學學會前會長喬納森・瓊斯（Jonathan Jones）稱，在其中壹些醫院，患者 “被迫睡在走廊裡，而敢於發聲的醫生則受到被解雇的威脅”。
布朗大學公共衛生學院教授艾琳・富斯・布朗（Erin Fuse Brown）告訴我，私募股權公司已經明白，它們 “不必把事情做得更好或更高效。只需改變壹個小地方就能賺得盆滿缽滿”。它們絕非唯壹學到這壹訣竅的企業。健康保險公司、私立醫院，甚至是非營利性機構的行事方式也越發表現出它們首先旨在獲取收入，其次才是照顧患者。患者往往更多地被視為能創造利潤的消費者，而非需要關懷照護的人。
1873 年，馬克・吐溫與人合著了小說《鍍金時代：當今的故事》，該小說諷刺了壹個以不平等、貪婪和道德淪喪為特征，卻被粉飾成富足與進步的時代。工業家們在石油、鋼鐵和航運領域大發橫財，而數百萬人卻遭受著貧困和剝削。如今，醫療保健成了賺錢的領域。新技術和新療法給人壹種患者從未如此健康的印象，但企業和企業集團卻以犧牲本應服務的人群的利益為代價，掌控著巨大的權力。歡迎來到醫療保健的鍍金時代。
近年來，醫療保健企業采取了壹種只能被稱作 “游戲化” 的做法。在美國，所有 65 歲以上的老年人都有權通過聯邦醫療保險（Medicare）獲得健康保險，而且幾拾年來，私營公司壹直在通過諸如 “聯邦醫療保險優勢計劃”（Medicare Advantage）等項目提供保險方案。政府會根據患者的患病程度等因素向保險公司支付壹筆固定費用。患者病情越嚴重，潛在的支付金額就越大。但說到底，究竟該由誰來判定患者的病情有多嚴重呢？於是，游戲開始了。
今年，健康新聞網站 “統計”（STAT）披露，美國最大的私營保險公司聯合健康集團（UnitedHealth）設立了信息看板，讓各醫療機構比拼能在患者身上診斷出多少病症。與參加 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的老年人完成預約次數最多的醫生有資格獲得 1 萬美元的獎金，而患者若接受能記錄病史的體檢，會得到 75 美元的禮品卡。在新冠疫情最嚴重的時候，發給壹家醫療機構的壹封電子郵件告知臨床醫生，記錄慢性疾病是 “首要任務”。
保險公司甚至開始仔細查閱病歷以尋找可能的診斷結果，並派護士到患者家中進行 “健康風險評估”。據美國監察長辦公室稱，僅 2023 年，這些策略就額外增加了諸多診斷結果，致使聯邦政府向保險公司 “多支付” 了 75 億美元。美國醫療保險和醫療補助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Services）前主任唐納德・伯維克（Donald Berwick）告訴我：“保險公司正在投入大量資源來培養壹種能力，即通過給患者編碼的方式從聯邦醫療保險中獲取更多資金。那可是從有需要的人手中抽走的納稅人的錢。”
伯維克說，他自己就診的醫療機構最近被聯合健康集團收購了。有壹天，他問自己的醫生：“現在有什麼不壹樣了嗎？”
醫生回答道：“有兩件事。第壹，我每天必須看更多的病人。第贰，我的病人有了我沒給出的新診斷。”例如，許多患有心房顫動的患者現在被編為患有另壹種名為 “高凝狀態” 的病症 —— 從技術上講這沒錯，但絲毫不會改變對患者的治療方式。然而，這確實能讓保險公司從聯邦醫療保險那裡獲得更高的賠付。別問你的保險公司能為你做什麼 —— 要問你能為你的保險公司創造多少收入。
參與 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司往往辯稱，它們只是在記錄診斷結果，並非編造；它們提供傳統聯邦醫療保險所沒有的視力和牙科福利；而且它們會控制不必要的醫療服務，比如要求對某些檢查和治療進行事先授權。但據為國會提供咨詢的無黨派機構 —— 聯邦醫療保險支付咨詢委員會（Medicare Payment Advisory Commission）稱，與這些患者參加傳統聯邦醫療保險計劃相比，私營的 “聯邦醫療保險優勢計劃” 每年將讓聯邦政府多支出 800 億美元。伯維克告訴我：“那 800 億美元中的大部分簡直就跟被沖進馬桶裡沒什麼兩樣。”
12 月 4 日，在我寫完這篇文章後，聯合健康醫療公司（UnitedHealthcare）的首席執行官布萊恩・湯普森（Brian Thompson）在曼哈頓中城遭槍擊身亡。在隨後的幾天裡，公眾的反應不僅是震驚，還包含著對健康保險行業的沮喪甚至憤怒。有人在壹個護士主題的Reddit子版塊上發帖稱：“說實話，我並不希望任何人受到傷害，但當你耗費大量時間，通過增加身邊人的痛苦來賺得盆滿缽滿時，我很難對你的離世產生同情。” 喜劇演員比爾・伯爾（Bill Burr）將湯普森這樣的首席執行官比作黑幫分子。“這是壹場肮髒的游戲，” 他說，“醫療保健 —— 肮髒的游戲。” 我對這些冷酷無情的評論感到悲哀。湯普森成了壹個破敗體系的象征；在我看來，那些貶低他生命價值的人，正在踐行壹種他們認為醫療保健行業內令人反感的、不人道的行為。
幾年前，我照料過壹位我暫且稱作薩莉（Sally）的女士。在我見到她大約壹周前，薩莉開始感到腹部疼痛。隨著症狀加重 —— 她變得疲憊不堪，排尿時有燒灼感 —— 她考慮去急診診所或急診室，但考慮到費用問題，她決定待在家裡。薩莉的雇主是附近壹家非營利性醫院，該醫院最近收緊了保險福利，而她現在參加的是壹種高免賠額保險計劃，這意味著她需要自行承擔所接受醫療服務的大部分初始費用。許多醫護人員都已經負擔不起他們所工作的機構提供的醫療服務了。等我見到薩莉時，她已經發燒，冷得直打哆嗦。原本或許只需幾片藥就能治愈的尿路感染已經擴散到了她的血液中。她心跳加速，血壓下降。她花了壹個多星期才康復。
要是非營利性醫療保健能成為企業化醫療的解藥就好了。然而，每年它似乎都變得更像營利性醫療了。《紐約時報》近期報道稱，美國最大的非營利性醫療保健組織之壹普羅維登斯（Providence）讓討債公司向有權享受免費醫療服務的貧困患者討債。普羅維登斯於 19 世紀 50 年代由致力於 “服務所有人，尤其是貧困和弱勢群體” 的修女們創立，其 2021 年的年收入超過 270 億美元。和其他非營利性機構壹樣，它享受了巨額的稅收減免，但其支出中只有 1% 用於慈善醫療服務。明尼蘇達州的非營利性機構阿利納健康（Allina Health）拒絕為有未付賬單的患者（包括兒童）提供醫療服務，讓他們陷入了壹種醫療債務的煉獄之中。這兩家機構都表示，在這些報道曝光後，它們會停止此類做法，但其他醫院仍有起訴患者、在患者未付款時申請法院命令扣押其工資，甚至對其房屋設置留置權的政策。
與此同時，日益整合的醫療保健行業催生了那種規模大到不能倒的巨頭企業，它們憑壹己之力就能讓整個系統陷入癱瘓。醫療保健占美國經濟的比重超過 17%，也就是大約 4.5 萬億美元，但僅兩家公司 —— 西維斯健康（CVS/Aetna）和聯合健康集團 —— 的營收就占到了美國醫療保健支出的近柒分之壹。今年 2 月，壹個名為 “黑貓”（Black Cat）的勒索軟件組織對美國醫療理賠清算所 “變革醫療”（Change Healthcare）發動了網絡攻擊，該清算所負責向醫生、醫院和藥房支付款項。這家公司在 2022 年被聯合健康集團收購，盡管遭到了司法部的反壟斷反對，但它幾乎嵌入了醫療系統的各個環節。這次網絡攻擊危及了大約 1 億患者的病歷，嚴重擾亂了數據流通和支付流程。患者無法報銷藥品費用；醫生難以獲得治療授權；醫療診所因無力支付員工工資而瀕臨破產。最終，聯合健康集團支付了價值約 2200 萬美元的比特幣贖金，系統才勉強恢復上線。
“數據是醫療保健系統的石油，” 公共衛生教授布朗告訴我。她回憶起另壹起針對科洛尼爾管道（Colonial Pipeline）的重大勒索軟件攻擊事件，該管道負責將石油從得克薩斯州輸送到美國南部和東部地區。“數據是原材料，是關鍵基礎設施，它促進了資金的流動。如果你掌控了數據，你就能決定患者的病情有多嚴重。你就能決定你對他們的照料情況如何。你就能掌控資金。”
我在醫學院讀書時，我的壹位導師馬克・默丘裡奧（Mark Mercurio）給我講過他自己醫學培訓時的壹個故事。壹天夜裡，過了午夜，壹位神經科醫生呼叫他，讓他幫忙查看壹位已經昏迷了幾天的老年患者。默丘裡奧極不情願地從他准備打盹的值班室走到患者的病房。在那裡，他看到神經科醫生正輕輕地用叩診錘敲擊患者的前臂和膝蓋，仔細記錄與前壹晚相比的任何變化。
默丘裡奧建議神經科醫生加快速度 —— 鑒於患者的病情跟前壹晚相比沒什麼變化，似乎檢查也不會有太多收獲 —— 但神經科醫生繼續有條不紊地進行檢查，盡可能少地暴露患者的身體，壹心要維護患者的尊嚴。檢查完後，他還把毯子整齊地掖到患者的脖子下面。默丘裡奧記得那壹刻雖然簡單卻令人驚歎。這位患者遭受了嚴重的腦損傷，不太可能恢復意識了。然而，在深夜裡，這位醫生沒有考慮保險賠付或績效考核之類的事，給予了我們都希望自己的親人能得到的那種關懷和照料。
我熱愛醫學的壹個最重要原因在於它獨特的職業道德規范：壹種公認的准則，即醫生會提供建議和醫療服務，不受自身利益影響，並且平等對待患者，不論其個人經歷、病情或支付能力如何。正是因為人們認為醫生會將患者的利益置於商業利益之上，所以醫生長久以來享有職業自主權和公眾的信任。醫學的歷史中充斥著太多無能和不道德的事例，所以不能認為醫生壹直都配得上這種地位。不過，當我們屈從於那種認為醫學和其他行業沒什麼兩樣的狹隘觀點時，我們就失去了壹些意義深遠的東西。追求更高尚的目標是有價值的。
如今，醫學領域充斥著經濟學的術語。患者成了消費者；醫生成了服務提供者；醫療保健成了壹種商品。“既然壹切都變了，壹切都在走向企業化，我們才意識到職業道德規范在保護患者方面發揮了多大的作用，” 布朗告訴我。並不是說要排斥任何關於錢的討論 —— 畢竟，醫院和診所需要維持運營。但我們需要與之抗衡的說法來重振醫學的社會契約，並有助於遏制那種已經被接受且普遍存在的財務投機行為。“我不會為沒錢的消費者凌晨兩點爬起來，” 默丘裡奧告訴我，“但為沒錢的病人，我壹直都會這麼做。”
企業化的浪潮有了些許退潮的跡象。立法者似乎越來越關注向 “聯邦醫療保險優勢計劃” 的保險公司支付不合理費用的問題，並試圖遏制過度的患者診斷行為。馬薩諸塞州參議員埃德・馬基 —— 斯圖爾德醫療保健公司事件的核心人物，與華盛頓州眾議員普拉米拉・賈亞帕爾（Pramila Jayapal）壹起提出了壹項立法提案，該提案將要求對醫療保健領域的私募股權進行更嚴格的審查，並對那些存在人員配備不足或哄抬價格行為的公司進行處罰。壹些州正試圖恢復那些旨在限制無資質的營利性實體擁有醫療保健組織或提供醫療服務的閒置的 “企業行醫” 法規。與此同時，聯邦反壟斷機構表示，它們計劃對反競爭行為采取更積極的應對措施，而且全美各地的醫生正以前所未有的速度組建工會。6 月，美國醫學協會通過了壹項關於醫生工會化的決議，指出醫療保健領域企業占主導地位，以及與 “醫生所關心的事和醫療保健系統激勵他們做的事之間不壹致” 相關的 “道德傷害” 日益嚴重。
幾周前，我聯系了沃爾特・J・奧唐奈（Walter J. O’Donnell），他是我完成醫學培訓的麻省總醫院（Massachusetts General Hospital）的壹名肺部和重症監護醫生。奧唐奈 —— 實習醫生們喜歡稱他為 “W.O.D.”—— 是我渴望成為的那種醫生。他善良、專注、敬業，並且慷慨地奉獻自己的時間和專業知識。在住院實習期間，有壹些讓人望而生畏的資深醫生，哪怕是患者心髒病發作，我都不敢找他們；但我覺得，即使是半夜因為有人腳趾甲長進肉裡這種小事，我都可以給奧唐奈發短信。
奧唐奈給我講了幾年前他照料的壹位中年男子的事。這位患者長期吸煙，因肺氣腫加重以及大腿動脈狹窄導致腿部疼痛難忍而入院。奧唐奈讓他出院時，他本應自動加入醫院開設的戒煙項目，而且也同意接受腿部血管疏通手術。幾周後，奧唐奈接到了緊急呼叫：這位男子又開始吸煙了，而且呼吸困難得厲害。奧唐奈告訴我，他曾試圖尋求戒煙幫助，但醫院的戒煙項目已經悄然停止了。他的肺氣腫進壹步惡化，以至於無法進行手術了。就在過去的這壹年，他去世了。
奧唐奈的故事讓我想起了壹個組織的文化和宗旨是如何不知不覺發生轉變的。盡管那家醫院的戒煙項目非常成功，戒煙率接近 70%，但它並不能保證壹定能挽救某個特定患者的生命，也不壹定能帶來多少收入。而這恰恰就是管理人員可以砍掉這個項目的原因。隨著時間的推移，那些盈利較少的服務項目 —— 比如成癮醫學咨詢或產科護理 —— 被置於次要地位，而更有利可圖的項目則受到青睞，長此以往，醫療護理的使命可能就變得面目全非了。
近來，奧唐奈對 “商業價值在醫療保健領域的絕對主導地位” 越發直言不諱了。他最近召集了壹場會議，討論他所謂的 “管理傷害”—— 即管理人員日益單方面做出對醫療系統中哪些人和事優先處理的最重要決策而造成的損害。“哪怕就在幾年前，你去自助餐廳還能碰到管理人員，” 奧唐奈說，“你能感覺到他們對你是有責任的。他們會有這樣的想法，‘嗯，我本可以砍掉這個項目，但我知道在走廊上會碰到外科主任，我得給他壹個好的解釋。’ ” 但近期壹項針對 15 家頂尖學術醫療中心的研究發現，它們近壹半的董事會成員來自金融領域，只有 15% 是醫療專業人員。據凱撒家庭基金會健康新聞（KFF Health News）報道，在美國 600 多家天主教醫院中，沒有壹位修女擔任高層職務。梅奧診所的長期管理者修女傑納羅斯·熱爾韋斯（（Sister Generose Gervais））常被引用的壹句話是：“沒有錢，就沒有使命。”意思是，如果壹家醫院不能自給自足，就無法照顧病人。但是，奧唐奈告訴我，人們忘記了她所說的後半句：如果醫院失去了使命，賺錢又有什麼意義？♦
英文標題：The Gilded Age of Medicine Is Here。作者簡介：Dhruv Khullar是《紐約客》的特約撰稿人，也是威爾康奈爾醫學院的執業醫生和副教授。他寫醫學、醫療保健和政治方面的文章。
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