[東莞掃黃] 東莞康怡護理院起火致4死調查報告:氧氣泄漏加速
《調查報告》指出，起火後，消防控制室無人值班值守，未及時發現火情，消防系統沒有啟動，事發現場噴淋沒有水。
通過監控視頻、現場勘驗、檢測鑒定及調查實驗分析，事故調查組認定：起火時間為4月4日4時12分許，起火點位於303房間9號床上東側中部，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。
事發時的監控畫面
對於火災蔓延原因，《調查報告》認為，1、東莞康怡公司擅自將設計為避難間的303房間改建為療養房。在房間內安裝了氧氣管道，其消防設施設備的設置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標准，303房間無法發揮其應有的避難功能，存在嚴重的安全隱患。被引燃的床墊、床上用品產生大量濃煙，並且303房間集中醫用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏，形成富氧效應，加快火災燃燒速度，濃煙從303房間溢出，造成火勢的蔓延和擴大。
2、火災自動報警系統主機處於手動狀態，消防控制中心無值班人員，無人發現警情，無人將火災自動報警系統切換到自動狀態，導致起火樓層無聲光報警，關聯的消防設施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機。
3、叁層的自動噴水滅火系統管道內無水，自動噴水滅火系統未啟動，自動噴水滅火系統水泵控制櫃的啟動方式為手動狀態，導致火災發生後，自動噴水滅火系統不能第壹時間正常啟用對初期火災進行有效滅火。
監管失責、巡查不力
《調查報告》顯示，據調查，東莞康怡公司在發生火情時工作人員未第壹時間佩戴防護用品撲滅初期火災，貽誤時機導致火勢擴大；未有效組織人員疏散；消防控制室無人值班值守；消防控制系統調為手動狀態，未人為啟動，事發現場自動噴水滅火系統管道無水。經評估，東莞康怡公司應急救援處置不當。
經評估，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實情況較慢，未能第壹時間掌握具體情況，未能將有關信息及時報告上級部門、通報相關部門，信息報送滯後。
據《調查報告》，在此次事故中，萬江街道住房和城鄉建設局、東莞市住房和城鄉建設局、萬江街道衛生健康局、東莞市衛生健康局、萬江街道公共服務辦、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊萬江大隊、東莞市消防救援支隊、萬江街道黨工委、辦事處、萬江街道谷湧社區等部門存在監管失責、巡查不力等問題。
如萬江街道住房和城鄉建設局未認真履行建設工程質量安全監管職責。2023年9月發現贰次裝修工程未辦理施工許可和質量安全監督手續擅自施工後，未依法查處；違規辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續；未將贰次裝修工程的消防審驗手續和消防施工質量納入日常質量監督范圍，未發現並依法查處未經消防設計審查擅自施工的違法行為；對贰次裝修工程違法發包、管理混亂、不按設計圖紙施工將避難間改建為療養房、裝修材料不符合要求、借用資質辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續、工程監理缺失等違法行為失察失管；未發現贰次消防改造工程實際參建單位與報建審批單位不壹致的情況；2024年4月2日，未對中止施工監督手續進行現場核查即作出中止施工監督告知。
萬江街道衛生健康局未認真履行行業安全監管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式後至事故發生時，對東莞康怡公司未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的違法行為失察失管；自東莞康怡公司成立以來，未督促其申報消防安全重點單位。
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還沒人說話啊，我想來說幾句
通過監控視頻、現場勘驗、檢測鑒定及調查實驗分析，事故調查組認定：起火時間為4月4日4時12分許，起火點位於303房間9號床上東側中部，起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品，與9號床老人有關。
事發時的監控畫面
對於火災蔓延原因，《調查報告》認為，1、東莞康怡公司擅自將設計為避難間的303房間改建為療養房。在房間內安裝了氧氣管道，其消防設施設備的設置、裝修材料的燃燒性能以及氧氣管道的布局等均不符合避難間的標准，303房間無法發揮其應有的避難功能，存在嚴重的安全隱患。被引燃的床墊、床上用品產生大量濃煙，並且303房間集中醫用供氧裝置末端被燒損，造成氧氣泄漏，形成富氧效應，加快火災燃燒速度，濃煙從303房間溢出，造成火勢的蔓延和擴大。
2、火災自動報警系統主機處於手動狀態，消防控制中心無值班人員，無人發現警情，無人將火災自動報警系統切換到自動狀態，導致起火樓層無聲光報警，關聯的消防設施未啟動滅火和排煙，貽誤救人和滅火的最佳時機。
3、叁層的自動噴水滅火系統管道內無水，自動噴水滅火系統未啟動，自動噴水滅火系統水泵控制櫃的啟動方式為手動狀態，導致火災發生後，自動噴水滅火系統不能第壹時間正常啟用對初期火災進行有效滅火。
監管失責、巡查不力
《調查報告》顯示，據調查，東莞康怡公司在發生火情時工作人員未第壹時間佩戴防護用品撲滅初期火災，貽誤時機導致火勢擴大；未有效組織人員疏散；消防控制室無人值班值守；消防控制系統調為手動狀態，未人為啟動，事發現場自動噴水滅火系統管道無水。經評估，東莞康怡公司應急救援處置不當。
經評估，萬江街道辦事處收集信息不暢順、核實情況較慢，未能第壹時間掌握具體情況，未能將有關信息及時報告上級部門、通報相關部門，信息報送滯後。
據《調查報告》，在此次事故中，萬江街道住房和城鄉建設局、東莞市住房和城鄉建設局、萬江街道衛生健康局、東莞市衛生健康局、萬江街道公共服務辦、東莞市民政局、東莞市消防救援支隊萬江大隊、東莞市消防救援支隊、萬江街道黨工委、辦事處、萬江街道谷湧社區等部門存在監管失責、巡查不力等問題。
如萬江街道住房和城鄉建設局未認真履行建設工程質量安全監管職責。2023年9月發現贰次裝修工程未辦理施工許可和質量安全監督手續擅自施工後，未依法查處；違規辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續；未將贰次裝修工程的消防審驗手續和消防施工質量納入日常質量監督范圍，未發現並依法查處未經消防設計審查擅自施工的違法行為；對贰次裝修工程違法發包、管理混亂、不按設計圖紙施工將避難間改建為療養房、裝修材料不符合要求、借用資質辦理限額以上既有建築裝修改建工程質量安全監督手續、工程監理缺失等違法行為失察失管；未發現贰次消防改造工程實際參建單位與報建審批單位不壹致的情況；2024年4月2日，未對中止施工監督手續進行現場核查即作出中止施工監督告知。
萬江街道衛生健康局未認真履行行業安全監管工作職責。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式後至事故發生時，對東莞康怡公司未依法取得《醫療機構執業許可證》擅自執業的違法行為失察失管；自東莞康怡公司成立以來，未督促其申報消防安全重點單位。
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